Docteur Nicolas BONIN

Spécialisé en chirurgie orthopédique de la hanche, chirurgie arthroscopique et traumatologie du sport.

Son domaine d’excellence est la chirurgie de la hanche dans laquelle il est devenu hyperspécialisé.



Horaires de consultation : Lundi et mercredi 9h-17h

Secrétariat du Dr. BONIN : 04.72.20.00.69

Hanche et Arthrose

Introduction : la coxarthrose

Les articulations sont des jonctions entre 2 os. A ce niveau les os sont recouverts de cartilage, un revêtement souple et lisse qui permet le glissement et donc le mouvement de l'articulation. Dans la hanche, le mouvement s'effectue entre le cotyle, cavité creusée dans le bassin, et la tête du fémur.

Articulation de la hanche entourée de la capsule articulaire
Hanche déboitée (visualisation des différents éléments)

L'arthrose correspond à une usure anormale de ce cartilage. Les os vont alors frotter les uns contre les autres, entraînant douleur et raideur articulaire. La radiographie montre alors la disparition des espaces articulaires (pincement), la condensation osseuse et la formation d'excroissances osseuses (ostéophytes). Lorsque l'articulation concernée est la hanche, on parle de coxarthrose.

Tête fémorale normale
Tête fémorale arthrosique (Disparition du cartilage sur le bord supérieur)
Les causes
Coxarthrose primitive

L'arthrose de la hanche est dite primitive lorsque la maladie survient en l'absence de facteurs favorisants ou cause connue. Elle est alors consécutive au vieillissement anormal de l'articulation, se révélant après 60 à 70 ans.

Coxarthrose secondaire

A l'inverse, l'arthrose de la hanche est secondaire lorsque des facteurs favorisants sont retrouvés. Dans ce cas, l'arthrose peut survenir plus précocement, parfois avant 40 ans.

Les facteurs favorisants sont nombreux et nous ne citerons que les principaux :

1- La nécrose de la tête fémorale

La nécrose de la hanche est due à la dévascularisation de tout ou partie de la tête fémorale. L'os atteint meurt et va progressivement se déformer.

On distingue 4 stades de nécrose qui évoluent dans le temps :

- Le premier stade, débutant, ne se voit qu'à l'IRM (aspect typique de liseré de démarcation séparant la zone saine de la zone de nécrose).

Stade 1: Radio normale, Lésion IRM en séquence T1 et T2

 

- Le stade 2 se voit à la radiologie avec un aspect de coquille d'œuf. La tête fémorale n'est pas encore déformée.

- Dans le stade 3, une partie de la tête fémorale se déforme et s'effondre. A partir de ce stade la maladie est irréversible.

Stade 3: Enfoncement radiologique sans pincement de l'interligne articulaire

 

- Le stade 4 correspond à l'usure de l'articulation qui s'en suit (arthrose).

Les principales causes de nécroses sont le traumatisme (fracture du col fémoral, luxation de la hanche), l'alcoolisme, certains médicaments (corticoïdes, chimiothérapies), certaines maladies du sang (drépanocytose), mais aussi le diabète, l'hypercholestérolémie...

Fracture du col fémoral Garden 4 opéré par DHS. Nécrose traumatique Stade 4 un an plus tard

La nécrose est dite idiopathique lorsqu'aucune cause n'est retrouvée.
L'atteinte est souvent bilatérale.


2- La dysplasie de hanche

Une hanche dysplasique présente des anomalies de forme qui entrainent une augmentation des contraintes en compression sur la tête du fémur.
Ces anomalies de forme sont un cotyle pas assez creusé, couvrant mal la tête fémorale, ou un col fémoral trop vertical, sortant la tête fémorale du cotyle.
Une radiographie du bassin de face permet de mesurer ces anomalies de forme (coxométrie).
Les deux anomalies sont souvent associées. L'augmentation des contraintes abîme le cartillage entrainant l'arthrose.

Coxométrie d'une hanche dysplasique

3 - Le conflit de hanche

 D'autres anomalies de forme peuvent être responsables de coxarthrose. Le conflit de hanche est le plus souvent secondaire à une bosse entre la tête et le col du fémur (came fémorale). Il peut aussi est secondaire à un cotyle trop creusé (protusion acétabulaire) ou qui regarde vers l'arrière au lieu de regarder vers l'avant (rétroversion cotyloïdienne).

Du fait de ces anomalies, les mouvements de hanche vont entrainer une butée (conflit) entre le col fémoral et le rebord du cotyle. Ces butées répétées vont lentement abimer le cartilage aboutissant à l’arthrose. Une pratique sportive intensive va accélérer les lésions et l’usure.

Radiographie d'une came du col fémoral et la vue arthro-scanner
4 - L'arthrose post-traumatique

Toute fracture articulaire peut entraîner à plus ou moins long terme l'arthrose de l'articulation concernée par 2 effets : la lésion directe du cartilage, celui-ci ayant un mauvais potentiel de cicatrisation ; le déplacement des pièces osseuses qui crée une incongruence de l’articulation. Cette incongruence va abîmer progressivement le cartilage.Le traitement chirurgical de ce type de fracture est toujours difficile. Il vise à rétablir au mieux les surfaces articulaires.

Scanner d'une fracture du toit du cotyle et de sa paroi postérieure
Coupe frontale
Coupe coronale

 

 

 

Les traitements
La pré-arthrose

Le bilan d'une hanche douloureuse comprend toujours une radiographie du bassin de face (coxométrie) et de la hanche de profil. Ce premier bilan permettra d'évaluer l'atteinte articulaire par l'importance du pincement de l'articulation et de rechercher la cause de l’usure.

Lorsque ce pincement est minime, on parle de pré-arthrose. Un traitement "conservateur" (c'est à dire conservant la hanche sans la remplacer par une prothèse) est alors possible.

Ce traitement pourra être médical en l'absence de cause mise en évidence. Il sera chirurgical si une cause responsable de l’usure peut être corrigée.

Radiographie d'un bassin de face : Pincement débutant de la hanche droite (flèche rouge) : pré-arthrose sur conflit de hanche
 
Le traitement médical

Il est débuté par votre médecin traitant et peut être au mieux complété par votre rhumatologue. Il associe des traitements contre la douleur (antalgiques) et contre l'inflammation (anti-inflamatoires). Des chondroprotecteurs (médicaments protégeant le cartilage) peuvent parfois ralentir l'évolution de la maladie.

Une activité physique de rodage articulaire est recommandée (vélo sans résistance).

Des infiltrations (injection de corticoïdes dans l'articulation) peuvent aider à passer des crises douloureuses. De la viscosupplémentation (injection d'une substance lubrifiante dans l'articulation) peut permettre de diminuer les douleurs. En cas d'amélioration, les injections peuvent être répétées annuellement. Néanmoins la hanche est une articulation profonde et les traitements par injection sont plus difficiles à réaliser, avec des résultats souvent moins bons que dans le genou.

Infiltration de hanche réalisée sous contrôle radiologique

 

Le traitement chirurgical "conservateur"

Ce traitement vise à corriger une cause responsable de l’usure afin de diminuer les douleurs et de retarder l’aggravation de l'arthrose. Il donne les meilleurs résultats, lorsqu'il est réalisé précocement.

 

En cas de nécrose de la tête fémorale

Le traitement conservateur est possible dans les stades 1 et 2 de la maladie, c'est à dire tant que la tête fémorale reste sphérique. Ce traitement est le forage de hanche qui consiste à creuser dans la tête fémorale et au travers la ligne de démarcation pour diminuer l'hyper-pression. Le forage peut être réalisé sous contrôle arthroscopique (caméra dans la hanche) pour en améliorer la précision. Une greffe osseuse et/ou l'apport de cellules souches peut être effectué dans le même temps pour favoriser la revascularisation de la zone nécrosée.

Plus le traitement est précoce, plus il a de chance de réussir (amélioration dans 60% des cas).

Mise en place d'une broche guide sous contrôle radio qui permet de forer dans la tête fémorale jusqu'à la zone de nécrose

Mise en place d'une broche guide sous contrôle radio qui permet de forer dans la tête fémorale jusqu'à la zone de nécrose
Visualisation du forage
Mise en place de la greffe dans la tête fémorale (en bleu)

 

En cas de dysplasie de hanche

Le but du traitement conservateur va être de corriger les anomalies de forme qui entrainent l'augmentation des contraintes sur la tête du fémur.

Pour cela, il faut augmenter la couverture du cotyle en cas de défaut de couverture, ou horizontaliser le col fémoral en cas d'angle fémoral trop vertical. Ceci est effectué par des ostéotomies correctrices du bassin, du cotyle ou du fémur, ou par des greffes osseuses du toit du cotyle (butée de hanche). Elles doivent être effectuées sur une hanche douloureuse, avant l'apparition de l'arthrose.

Correction d’un défaut de couverture du cotyle par une greffe osseuse (butée de hanche)

 

En cas de conflit de hanche

L’ablation de la came fémorale ou la correction d’une hypercouverture du cotyle est réalisable sous arthroscopie à l’aide d’une fraise chirurgicale (Chapitre Hanche et sport/ traitement), avec d’excellents résultats si les lésions cartilagineuses ne sont pas trop avancées. Les lésions cartilagineuses ou labrales débutantes sont alors traitées sous arthroscopie dans le même temps.

Image arthroscopique du fraisage de la came fémorale
La prothèse de hanche

Le seul traitement capable de supprimer les douleurs lorsque l'arthrose est réellement présente (pincement articulaire complet) est la prothèse totale de hanche. Il s'agit de remplacer l'articulation de la hanche dans sa totalité par une articulation mécanique : la prothèse. Celle-ci est toujours constituée d'une partie femelle qui remplace la cavité creusée du bassin (le cotyle prothétique ou cupule), et d'une partie mâle qui remplace la tête fémorale : la tige prothétique. Ces deux parties doivent être solidement ancrées dans l'os et sont emboîtées pour permettre le mouvement.

Prothèse totale de hanche à droite

 

La chirurgie prothétique de la hanche présente de nombreuses variantes que l'on abordera en 3 points :

Le scellement de l'implant

- Le cotyle comme la tige peuvent être scellés à l'aide d'une colle spéciale appelée ciment. Cette colle va permettre de fixer durablement l'implant dans l'os. Elle réalise néanmoins une interface supplémentaire.

- Un scellement dit "sans ciment" peut également être réalisé. Dans ce procédé, c'est le revêtement de la prothèse qui est actif et qui va permettre une fixation biologique avec l'os. Il s'agit d'un revêtement en titane poreux qui va autoriser une repousse osseuse dans l'implant lui-même, réalisant une tenue forte et durable.

Cette fixation osseuse est primordiale pour la longévité de l'implant qui peut, au fil du temps se desceller, c'est à dire se détacher de l'os. Un descellement entraîne alors des douleurs qui nécessitent le changement de la prothèse.

Prothèse lisse destinée à être cimentée
Tige fémorale en titane à revêtement actif, fixée sans ciment

 

Le couple de frottement

Par couple de frottement, on entend les parties de l'implant qui vont s'articuler entre elles et donc bouger pour redonner le mouvement à la hanche. Cette mobilisation entraîne 2 conséquences :

  • le risque de déboîtement des 2 pièces dans les mouvements extrêmes de la hanche (luxation),
  • l'usure progressive due au frottement et à l'importance des contraintes (3 à 4 fois le poids du corps sur la hanche à chaque pas).

On distingue principalement 2 couples : les couples "dur-mou" et les couples "dur-dur".

- Les couples "dur-mou" correspondent à l'articulation d'une tête fémorale en métal ou en céramique avec une cupule cotyloidienne en plastique médical (PE = Polyéthylène). L'usure va donc se faire aux dépens de la cupule. Elle est en moyenne de 0,1 millimètre par an. Il est important de surveiller cette usure. En effet, les débris d'usure peuvent parfois être délétère sur l'os et entraîner une ostéolyse (perte osseuse locale). Ce couple a cependant l'avantage d'être utilisé depuis de très nombreuses années avec de bons résultats, sans risque de rupture, d'allergie ou de relargage ionique.

Couple dur-mou = métal-PE

 

- Les couples "dur-dur" correspondent à l'association de 2 céramiques entre elles (couple céramique-céramique) ou de 2 métaux (couple métal-métal). Ces couples sont indiqués afin de réduire l'usure chez les patients plus jeunes et plus actifs. Ils ont montré leur supériorité avec des durées de survie plus importantes que les couples "dur-mou" dans cette catégorie de patient. 

La céramique a l'avantage d'être presque inusable et d'être utilisée depuis longtemps avec de bons résultats. Ses particules d'usure sont totalement inertes. Elle a l'inconvénient du risque de casse (1/1.000) et du risque de grincement.

Couple dur-dur = céramique-céramique

 

Le métal à l'avantage de s'user peu et d'être incassable. Cependant, il n'a pas un recul clinique aussi important que la céramique, et les particules d'usure peuvent parfois être agressives avec des taux ioniques sanguins importants, des ostéolyses voir des « pseudo-tumeurs ». Enfin il existe un risque d'allergie de l'ordre de 1/2.000.

La voie d'abord chirurgicale

Afin de positionner les implants dans l'os, il faut accéder à la hanche. On appelle cela la voie d'abord chirurgicale. Il en existe de nombreuses pour la hanche avec des avantages et des inconvénients.

Les techniques classiques sont au nombre de 3 :

- La voie postéro-externe de Moore : C'est l'abord le plus réalisé en France. Il consiste à ouvrir la hanche par derrière. On accède à l'articulation après avoir sectionné des muscles et tendons postérieurs : les pelvi-trochantériens (PT), au nombre de 6. Cet abord a l'avantage de la simplicité et de l'excellente visualisation de la hanche qu'il permet. Il présente l'inconvénient de sectionner les muscles pelvi-trochantériens, rotateurs externes et stabilisateurs postérieurs de la hanche, avec comme conséquence l'augmentation du risque de luxation.

Voie d'abord postéro-externe de Moore
Voie d'abord antéro-externe de Hardinge

 

- La voie antéro-externe de Hardinge : Cette voie d'abord va permettre d'ouvrir la hanche par l'avant. Elle a ainsi l'avantage de diminuer le risque de luxation par rapport à l'abord postéro-externe. En revanche, elle nécessite de passer dans les fibres musculaires et le tendon du muscle Moyen Fessier (MF), le muscle le plus impliqué dans la marche. Il existe donc des risques de boiterie, de douleurs persistantes, voir de calcification.

- La trochantérotomie : Afin de préserver toute la musculature de la hanche, cet abord va nécessiter de couper le sommet du fémur (trochanter) pour accéder à l'articulation. Ce trochanter est refixé en fin d'intervention. L'avantage est donc la préservation musculaire de la hanche, mais le lourd inconvénient est la nécessité de différer l'appui sur le membre opéré pour 45 jours avec un risque de "pseudarthrose" (non consolidation du trochanter).

Pour diminuer les inconvénients de ces voies d'abord, des techniques moins agressives sont de plus en plus utilisées, il s'agit des voies d'abord "mini-invasives". Elles sont également au nombre de 3, mais il existe de nombreuses variantes :

- La voie antérieure de Hueter : Adaptée à la prothèse de hanche par le Professeur Judet (Paris) dans les années 70, cette voie d'abord a l'avantage de ne sectionner aucun tendon ou muscle. Le trajet de cette voie d'abord passe entre le muscle tenseur du Fascia lata (TFL) et le Sartorius, puis en dehors du muscle droit antérieur et du Psoas pour arriver à la hanche. Elle se pratique en décubitus dorsal (patient sur le dos), le plus souvent à l'aide d'une table spéciale (table orthopédique).

Réalisée par le Dr Nicolas Bonin depuis 2007 sans table orthopédique, elle vous est précisément décrite dans le chapitre suivant.

Voie antérieure de Hueter
Voie antérieure de Rottinger

 

- La voie "mini-post" : Il s'agit d'une diminution de la voie postéro-externe de Moore. Grâce à des instruments adaptés, les muscles pelvi-trochantériens ne sont plus sectionnés dans leur totalité mais le muscle piriforme (le plus haut) et le muscle carré fémoral (le plus bas) sont préservés, permettant une meilleure stabilité que dans la voie postéro-externe classique.

Abord mini-invasif antérieur

Voie antérieure de Hueter en décubitus dorsal sans table orthopédique

La voie d'abord antérieure de Hueter répond totalement aux critères du "mini-invasif" : il s'agit d'une voie d'abord parfaitement anatomique, respectant tous les plans musculaires (aucune section tendineuse ou musculaire). Utilisée pour la mise en place des prothèses totales de hanche, elle permet une récupération post-opératoire plus rapide et une forte diminution du risque de luxation par rapport aux abords traditionnels. Grâce au développement d'écarteurs spécifiques, et à un travail de positionnement idéal du membre inférieur, la chirurgie est rendue sure et l'exposition fémorale tout à fait possible sans table orthopédique, ce qui permis au Dr Nicolas Bonin d’obtenir le 1e prix des spécialités de l’hospitalisation privée en 2010. L'installation du patient sur le dos permet un réel testing de longueur et de stabilité de la hanche, beaucoup plus difficile à réaliser sur une table orthopédique ou en décubitus latéral (patient sur le côté) lors des abords traditionnels.

 

Technique chirurgicale (en image et en vidéo)

 

Ouverture de la peau à l'aplomb de l'épine iliaque. L'espace entre le muscle tenseur du Fascia Lata (TFL) et le muscle sartorius est repéré au doigt.

 

L'aponévrose (tissu qui entoure le muscle) du muscle droit antérieur (Dt Ant) est ouverte.
On retrouve alors l'espace qui correspond à la face antérieure de la capsule articulaire entourant la hanche

 

Deux écarteurs sont placés au-dessus et au-dessous du col fémoral autour de la capsule articulaire qui est ouverte de haut en bas et de dedans en dehors pour réaliser deux volets capsulaires.

 

Le col fémoral est sectionné à la scie oscillante selon la hauteur planifiée sur les radiographies préopératoires.

 

La tête fémorale est alors ôtée. Des écarteurs sont placés autour du cotyle permettant sa parfaite visualisation pour le fraisage, effectué à l'aide d'une fraise décalée.

 

L'implant cotyloidien peut alors être positionné.

Pour le temps de préparation fémorale, la table est mise en hyper-extension. La capsule supérieure est ouverte le long du bord supérieur du col fémoral. Un écarteur spécifique est positionné en arrière du grand trochanter, dans l'espace formé entre l'insertion du muscle petit (PF) et moyen fessier (MF). Le membre inférieur est positionné en extension-rotation externe. Le fémur peut alors être travaillé par des râpes progressivement croissantes.

Des essais sont effectués avec un testing facilité par le décubitus dorsal : la longueur des membres inférieurs est appréciée par la palpation des malléoles. La stabilité est vérifiée en hyper extension-rotation externe et en flexion rotation interne.

Après mise en place des implants définitifs, la capsule est refermée, puis l'aponévrose du TFL puis la sous peau et la peau.

Vidéo Voie antérieure de Hueter en décubitus dorsal sans table orthopédique
Suites opératoires

Le soir de l'intervention, vous serez levé. Le kinésithérapeute effectuera les premiers mouvements passifs (sans intervention de votre part). Ils visent à restaurer la mobilité de la hanche. Il vous montrera quelques mouvements simples à effectuer dans la journée : fléchir et étendre de façon répétitive la cheville (pour diminuer l'œdème), écraser le lit avec le genou et le talon (pour renforcer les muscles), effectuer des mouvements de balanciers de la hanche et du genou (pour assouplir les muscles).

 La reprise de la marche est possible le soir de l'intervention avec l'aide de cannes pendant les premières semaines. La montée et descente des escaliers sont travaillées immédiatement.

Grâce à cette technique associée aux techniques d’anesthésie moderne (protocole de Récupération Améliorée Après Chirurgie), vous devez pouvoir rentrer chez vous le lendemain de l’intervention, voire le soir même (Prise en charge Ambulatoire). Le pansement initial étanche, ne sera a refaire qu’au 5e jours post-opératoire. Désormais les piqûres pour éviter la phlébite sont remplacées par un médicament à prendre 35 jours.

Des exercices de rééducation selon un protocole établi vous seront prescrits.

Le premier rendez-vous post-opératoire est fixé au deuxième mois avec une radio de contrôle.

Le risque de luxation

Une complication redouté de la prothèse totale de la hanche est la luxation (déboitement), qui peut survenir au cours d'un traumatisme, ou au cours de certains mouvements : hyper-flexion (s'asseoir sur un siège bas), en croisant les jambes, surtout lors de la phase de cicatrisation après l'intervention, mais ce risque de luxation persiste malgré tout avec le temps. Ce risque de 1 à 7% en cas de prothèse de première intention est beaucoup plus important après un changement de prothèse de hanche.

Pour diminuer ce risque, 3 solutions existent et peuvent être associées pour certaines :

La voie d’abord chirurgicale

Comme nous l’avons vu dans le chapitre sur les voies d’abord pour prothèse de hanche, certains abords augmentent le risque de luxation par la section musculaire et tendineuse réalisée pour accéder à l’articulation. Pour diminuer le risque de luxation, il faut donc privilégier les voies d’abords antérieures et parmi celles-ci, privilégier les voies mini-invasives, qui vont préserver au maximum la musculature autour de l’articulation. La voie d'abord antérieure associée aux implants modernes (Gros diamètres ou Double Mobilité), vous autorise tous les mouvement sans risque de luxation.

Les gros diamètres de tête

Longtemps, l’utilisation du couple de frottement « dur-mou » a imposé un petit diamètre de tête pour diminuer l’usure (22 à 28 millimètres). Par son absence d’usure, l’utilisation du couple de frottement « dur-dur » céramique a permis de s’affranchir de cette obligation. Désormais, l’utilisation de tête de plus gros diamètre (36 millimètres) permet de diminuer fortement ce risque.

Le cotyle Double Mobilité

Pour contourner le problème de diamètre de tête dans les couples « dur-mou », un chirurgien, le Pr Bousquet, a eu l’idée il y a 30 ans d’une cupule à Double Mobilité. Cette cupule est constituée de 3 parties au lieu de 2 : la tête métal, de 22 ou 28 millimètres de diamètre, prisonnière du Polyéthylène, qui va pouvoir bouger dans une troisième partie : le "métal back" fixé à l’os. Cette deuxième mobilité donnée à l’implant va permettre de diminuer le risque de luxation comme s’il s’agissait d’une très grosse tête sans augmenter le risque d’usure par rapport à un couple métal polyéthylène classique.

Hanche et Sport

Introduction : le conflit de la hanche

Les douleurs inguinales, pelviennes ou trochantériennes du sportif sont longtemps restées un mystère diagnostique et thérapeutique. De récentes études ont mis en évidence une nouvelle pathologie de la hanche : le conflit fémoro-acétabulaire ou conflit de hanche.

Il s'agit de lésions articulaires induites par la butée du col fémoral sur le pourtour du cotyle lors des mouvements de grandes amplitudes de la hanche, comme dans la danse, les arts martiaux, le foot... Cette butée, appelée conflit, va entraîner une déchirure du labrum (ou bourrelet cotyloïdien), comme une lésion méniscale dans un genou, puis des lésions cartilagineuses du cotyle aboutissant tardivement à l'arthrose.

Cette déchirure du labrum peut être suite à un violent traumatisme, mais le plus souvent des facteurs favorisants sont retrouvés. Ces facteurs favorisants réduisent les amplitudes articulaires et donc favorisent le conflit.

On distingue ainsi 2 types de conflit :

- Le conflit par effet came où il existe une "bosse antérieure" à la jonction tête et col du fémur qui vient en flexion de hanche créer une hyperpression sur le cartilage de la paroi antérieure du cotyle. Les mouvements de flexion et de rotation interne répétés vont ainsi entraîner sur le cotyle des lésions cartilagineuses de délamination, associées à une désinsertion du labrum. Ces lésions aboutissent à l'usure antéro-supérieure de l'articulation (arthrose polaire supérieure).

Vue de la came qui entre en conflit (profil radiologique axial de hanche)
Vue arthroscopique d'un lambeau de cartilage (délamination) secondaire à l'effet came)

- Le conflit par effet tenaille (ou pince) où il existe une paroi antérieure du cotyle trop couvrante qui va diminuer la flexion de hanche et contribuer à l'apparition d'un conflit. La rétroversion du cotyle (partie supérieure du cotyle qui regarde vers l'arrière) en est la principale cause. Les lésions prédominent au début sur le labrum qui est pris "en tenaille". Les lésions sur le cartilage sont plus diffuses. En flexion maximale, la hanche peut se décoapter et entraîner des lésions postérieures sur la tête du fémur et sur le cotyle (on parle de lésions de "contrecoup"). Quand il prédomine, ce mécanisme explique l'arthrose postéro-inférieure de la hanche.

Coupe arthroscanner : fissure du labrum en avant (trait blanc entouré) et lésion de contrecoup (amincissement du cartilage postérieur sur le cotyle)
Simulation 3D du Conflit de hanche : Cliquer sur Impingement Test pour visualiser le contact entre le col fémoral et le rebord du cotyle

 

Diagnostic clinique

Il s'agit de patients jeunes qui pratiquent des sports où l'articulation est soumise à de grandes amplitudes en flexion (football, danse, arts martiaux, escrime...). La douleur débute souvent au niveau du pli de l'aine (douleur inguinale), des adducteurs, parfois au niveau latéral de la hanche (grand trochanter).
Cette douleur est fréquemment intégrée à la pubalgie. La hanche est en cause lorsqu'il existe des douleurs en flexion pendant ou après l'effort. Les sujets signalent des douleurs en position assise basse (voiture, canapé, chaussage), des douleurs des adducteurs résistantes au traitement classique. L'existence de craquements, de pseudo-blocages est habituelle.

A l'examen clinique, on retrouve souvent une diminution de la rotation interne de la hanche en flexion. Le test du conflit consiste à provoquer la douleur inguinale reconnue par le patient en positionnant sa hanche en Flexion-Adduction-Rotation Interne (FRI), adduction signifiant en dedans. Il s'agit du maître symptôme du conflit antérieur, principalement par effet came.

Test du conflit en FRI (Photo Dr J.M. Ferret)

Le deuxième signe recherché est la douleur provoquée en Extension-Abduction-Rotation externe (ERE), abduction signifiant en dehors. Ce test sera plus volontiers positif lors des lésions postérieures du cotyle principalement par effet pince.

Douleur provoquée en ERE (Photo Dr J.M. Ferret)

Un dernier test de la hanche consiste à rechercher une limitation ou une douleur en Flexion-Abduction-Rotation Externe (FABER). Ce signe sera plus volontiers positif lors des lésions supérieures du cotyle.

Test de FABER (Photo Dr J.M. Ferret)

Le reste de l'examen clinique notera les amplitudes articulaires comparatives des 2 hanches, recherchera des douleurs tendino-musculaires, une laxité anormale, des ressauts douloureux. Enfin les pathologies abdominales, rachidiennes et sacro-iliaques doivent être éliminées.

Diagnostic radiologique

L'interprétation des radiographies est souvent considérée normale (à tort !) au stade débutant car il n'existe aucun des signes classiques de l'arthrose. Ces radiographies sont pourtant la clef du diagnostic en imagerie. Elles doivent être réalisées systématiquement devant une hanche douloureuse avant 50 ans et doivent comprendre une radiographie du bassin debout de face, un faux-profil de Lequesne, et un profil axial du col fémoral. Nous décrivons les principaux signes visibles mais il en existe de nombreux autres.

- Sur le cliché du bassin de face, on mesurera l'angle de couverture cotyloidienne externe (VCE) qui doit être compris entre 25° et 30°. Une couverture inférieure à 20° signe une dysplasie de hanche (dysplasie limite entre 20° et 25°), une couverture supérieure à 35° est en faveur d'un conflit par effet Pince (ou tenaille) (Douteux entre 30 et 35°). On recherchera alors une rétroversion du cotyle signant l'effet pince : la paroi antérieure du cotyle doit être en dedans de la paroi postérieure. En cas de rétroversion, la paroi antérieure est en dehors de la paroi postérieure et la croise (signe du croisement). Les épines sciatiques sont alors visibles (deuxième signe de rétroversion du cotyle).

Mesure du VCE (sur bassin de face)
Signe du croisement et des épines sciatiques (paroi antérieure, paroi postérieure, épine sciatique visible)

- La came ou le défaut d'offset à la jonction tête et col fémoral (effet came) peut se voir sur la radiographie de face ou sur le faux profil mais sera idéalement visualisée sur le profil axial : on recherchera une tuméfaction à la jonction tête/col (came) ou une absence de sillon à la face antérieure du col (défaut d'offset). On pourra mesurer l'angle alpha de sphéricité de la tête fémorale (augmenté si supérieur à 50°).

Came fémorale jonction tête/col (angle >50°)
Défaut d'offset antérieur du col

- Sur le faux profil de Lequesne, on mesurera l'angle de couverture cotyloidienne antérieure (VCA) qui doit être également compris entre 25° et 30°. Une couverture inférieure à 20° signe une dysplasie de hanche, une couverture supérieure à 30° est en faveur d'un conflit par effet Pince. On recherchera également un début de pincement articulaire (coxarthrose débutante) qui n'aurait pas été mis en évidence par les radiographies précédentes.

Mesure du VCA
Pincement polaire antéro-supérieur

Le scanner et l'IRM du bassin ne sont pas assez précis pour mettre en évidence de petites lésions. Leur normalité n'élimine donc pas le diagnostique ! En cas de doute, il faut réaliser des examens avec opacification intra-articulaire : arthro-scanner ou arthro-IRM. Ils vont permettre d'analyser finement les lésions secondaires au conflit (lésion du labrum, du cartilage, réactions osseuses du rebord cotyloidien et de la jonction tête et col du fémur).

Coupe coronale (arthro-IRM)
Coupe coronale (arthro-scanner)

Les coupes axiales du col vont permettre de mesurer l'angle alpha et de localiser plus précisément la came fémorale. Les coupes axiales du bassin vont rechercher une rétroversion du bord supérieur du cotyle.

Coupe axiale du col fémoral (arthro-scanner) Visualisation came / mesure angle alpha
Coupe axiale du col fémoral (arthro-scanner) Visualisation rétroversion cotyle et lésion labrale
Traitement

Le traitement des lésions du conflit (lésion du labrum, lésions cartilagineuses) doit être associé au traitement des anomalies responsables du conflit (came et/ou tenaille), afin d'éviter la récidive et de préserver l'avenir articulaire. Le geste chirurgical était initialement réalisé à "ciel ouvert" nécessitant le déboitement (luxation) de l'articulation. Depuis peu, ce traitement peut-être entièrement réalisé sous arthroscopie, évitant la luxation et une cicatrice importante, et simplifiant extrêmement les suites de l'opération, sans perdre en précision chirurgicale. Il reste cependant un geste difficile et très technique. Son efficacité dans le traitement des hanches douloureuses non arthrosiques a bien été démontré et fait l'objet de nombreuses publications nationales et internationales avec 80% de bons et excellents résultats.

Peu de centres réalisent ce traitement en France et la plupart des patients pris en charge souffrent depuis de nombreuses années en raison de la méconnaissance du diagnostique. Les patients sont vus tardivement avec des lésions cartilagineuses parfois importantes, or l'efficacité du traitement est liée à l'importance des lésions cartilagineuses. Lorsque ces lésions sont trop importantes, le traitement arthroscopique n'est plus possible. Nous privilégions alors le traitement médical par infiltration, viscosupplémentation et rééducation adaptée, mais la nécessité d'une prothèse de hanche approche.

Technique arthroscopique du traitement du conflit coxo-fémoral

La hanche est une articulation petite, profonde et coaptée. L’arthroscopie de hanche nécessite donc des moyens particuliers (colonne arthroscopique, optique ` 70°, table orthopédique, instruments spécifiques, arthropompe, électrodes de coagulation, fraises motorisées...) et une forte technicité :
- L'installation sur une table de traction (table orthopédique) permet une mise en traction pour décoapter (ouvrir) la hanche. Cette étape permet la mise en place de trocarts spécifiques, sous contrôle radioscopique.

Contrôle radio de la bonne ouverture de la hanche et du passage des trocards

- Le premier temps est celui de l'exploration et de la palpation des structures cotyloïdienne et fémorale. Lorsque "l'effet tenaille" est clairement identifié, il peut alors être progressivement réséqué avec une fraise motorisée : on ôte alors l'excès d'os antérieur sur le cotyle responsable du conflit. On parle d'acétabuloplastie.

Vision arthroscopique d'une acétabuloplastie à la fraise motorisée

- L'analyse du labrum est très importante et en fonction du degré d'atteinte de celui-ci il pourra être soit ôté (réséqué), soit réparé avec une suture grâce à des ancres arthroscopiques. Une suture autour du labrum sera effectué en cas de taille insuffisante (vidéo). En cas d'un labrum de bonne qualité une suture dans le labrum est préférable (Vidéo suture Trans-labrale).

Suture arthroscopique du labrum après acétabuloplastie
Vidéo de l'ablation d'un labrum dégénératif ne pouvant être conservé
Vidéo d'une suture autour du labrum
Vidéo d'une suture "trans-labrale"

- Les lésions cartilagineuses acétabulaires et fémorales sont analysées. Les fragments de cartilage (clapets) sont réséqués s'ils sont instables. Ils peuvent être conservés s'ils sont stables (colle biologique, technique du bloodpatch). En cas de lésions cartilagineuses de grade 4 (disparition du cartilage), des microfractures(petits trous dans l'os) sont réalisées grâce à une pointe coudée à 90°. Ce traitement semble donner de bons résultats sur des lésions de petites tailles(<2cm2), avec reconstitution d'un tissu de réparation (fibrocartilage) couvrant en moyenne 90% de la lésion. D'autres techniques de reconstruction du cartilage existent sur des lésions plus étendues (2 à 6 cm2), et nous pratiquons la technique de greffe par membrane d’interposition AMIC, qui donne de bon résultats dans ces indications (cf vidéo).

Lésion cartilagineuse de l'acétabulum : Clappet stable
Lésion cartilagineuse de l'acétabulum : Lésion Grade 4
Vidéo de la technique de greffe cartilagineuse par membrane d’interposition AMIC

- La dernière étape est le traitement de la cause du conflit : En cas de came du col fémoral, elle est fraisée et testée la hanche en flexion; en cas de rétroversion acétabulaire, une partie de la paroie antérieure du cotyle responsable du conflit est fraisée.

Fraisage de la came fémorale
Suites opératoires

L'intervention dure entre 60 et 90 minutes en fonction des lésions. L'hospitalisation est de 36 heures (entrée la veille de l'intervention, sortie le lendemain matin). La reprise de la marche est possible dès le lendemain de l'intervention avec le soutien de cannes la première semaine. L’appui post-opératoire est fonction des lésions cartilagineuses observées : il est immédiat la plupart du temps, mais il peut être différé de 45 jours en cas de réalisation de microfractures (durée de cicatrisation cartilagineuse). La rééducation est immédiate et douce : la mobilisation articulaire et la récupération des amplitudes articulaires sont les deux objectifs principaux pendant le premier mois.
Le pansement sera refait le jour du départ. Les fils sont résorbables : ils disparaîtront tout seuls, suite à une douche, 15 jours à 3 semaines après l'opération. Une petite rougeur autour des fils peut apparaître au cours de leur résorption.
Des exercices de rééducation selon un protocole établi vous seront prescrits.
Le premier rendez-vous post-opératoire est fixé au premier mois.

Les autres indications d'arthroscopie de hanche

Initialement réservée à l'exploration de hanches douloureuses "mystérieuses", à l'ablation de corps étrangers, au lavage de hanche, l'arthroscopie de hanche s'est réellement développée dans les années 2000 suite à la découverte et à la compréhension de nouvelles pathologies de la hanche jusqu'alors inconnues (conflit de hanche, lésions du ligament rond, tendinopathies...). Ces pathologies peuvent désormais être prises en charge sous arthroscopie, grâce au développement de la technique et du matériel chirurgical. La liste suivante n'est pas exhaustive car il existe de nombreuses pathologies de la hanche accessible au traitement arthroscopique.

Pathologies synoviales

Toutes les articulations sont entourées d'une capsule articulaire, sorte de sac plus ou moins épais qui contient l'articulation. Cette capsule est tapissée à l'intérieur par une membrane synoviale, tissu bien vascularisé qui va permettre de lubrifier et de nourrir le cartilage articulaire en sécrétant le liquide synovial.
Dans certaines maladies, cette membrane se dérègle et va sécréter un liquide toxique qui peut attaquer le cartilage. On parle d'arthrite rhumatismale. Parfois, il s'agit d'une infection qui attaque la membrane et le cartilage articulaire. On parle alors d'arthrite infectieuse.
Ces pathologies sont le plus souvent traitées par les rhumatologues (médecin des articulations) par des médicaments (corticoides, antibiotiques...) et/ou des infiltrations. Parfois, pour aider au diagnostique ou traiter l'articulation, on va avoir recours à l'arthroscopie, réalisée par le chirurgien orthopédiste. Il pourra laver l'articulation et supprimer les lésions de la synoviale, pratiquer des prélèvements (biopsies) pour analyse, ôter les corps étrangers, les adhérences...

Arthroscanner visualisant les anomalies de la synoviale (bougeonnement ++)
Visualisation de la lésion sous arthroscopie (Biopsie et ablation au schaver (rasoir motorisé))
Ablation de corps étrangers intra articulaire

Dans certaines maladies, la synoviale peut se transformer et construire des nodules ou corps étrangers. On parle dechondromatose (création de corps étranger cartilagineux : les chondromes, non visible en radiographie) ou d'ostéochondromatose (création de corps étranger osseux et cartilagineux : les ostéochondromes, visible en radiographie). Ces corps étrangers vont créer des douleurs, des blocages, et détruire progressivement l'articulation. D'autres causes, plus rares, de corps étrangers intra articulaire existent.
Le traitement idéal de ces pathologies est l'ablation des corps étrangers sous arthroscopie. L'excellente visualisation de l'articulation permettra de supprimer la plupart des corps étrangers, d'ôter la synoviale encore malade, de faire le bilan des lésions et de laver l'articulation.

Arthroscanner visualisant les nombreux chondromes
Vision arthroscopique des chondromes (non visibles lors des radiographies ou IRM)
Vidéo de l'ablation de très nombreux chondromes intra-articulaires

Le risque est néanmoins la récidive de la maladie qui peut nécessiter le recours à d'autres arthroscopies lavage, ou parfois aboutir à l'usure prématurée de l'articulation (arthrose), nécessitant alors une prothèse.


Pathologies du ligament rond

Le ligament rond est un reliquat embryonnaire qui permet la vascularisation initiale de la tête fémorale. Il part du sommet de la tête fémorale pour aller se fixer au bord inférieur de l'arrière-fond du cotyle. Il est présent toute la vie mais ne semble pas avoir de fonction après disparition du cartilage de croissance (fin de la croissance).

Visualisation du ligament rond (hanche luxée)

Ce ligament peut se rompre lors d'un lancer de jambe violent en grande amplitude. Le patient ressent alors un claquement et une vive douleur dans la hanche. Ces douleurs peuvent persister avec parfois une sensation de claquement (ressaut) lors des mouvements. L'ablation du ligament rompu, sous arthroscopie, permet de faire disparaître les claquements ressentis et redonne une hanche non douloureuse.

Vidéo de l'exploration du ligament rond

Certaines équipes commencent à le reconstruire (greffe du ligament rond).

Tendinopathies

On distingue principalement 2 types de pathologie tendineuse à la hanche, qui ne concerne pas les mêmes groupes musculaires :

- Le ressaut de hanche secondaire à un tendon qui claque en passant sur un relief osseux lors de certains mouvements (première cause de ressaut de hanche, la deuxième cause étant la lésion du labrum ou du ligament rond). Ce ressaut peut devenir douloureux. Il est parfois seulement ressenti par le patient et l'on peut le palper sur la face externe de la cuisse dans les mouvements d'extension de hanche (ressaut du Tenseur du Fascia-lata = TFL). Parfois il émet un bruit sourd que l'entourage peut entendre lors les mouvements de flexion de hanche (ressaut du Tendon de l'Ilio-Psoas = Psoas). L'échographie dynamique permettra de confirmer le diagnostic en visualisant le ressaut. Une infiltration peut être réalisée. En cas d'échec de l'infiltration, le "release" (libération) arthroscopique (aussi appeler ténotomie) permettra de supprimer le ressaut et donc les douleurs par l'allongement du tendon. 

Vidéo du Release endoscopique du TFL
Ténotomie arthroscopique du tendon Psoas (allongement)
Vidéo de la ténotomie arthroscopique du psoas (Allongement)

- Les tendinites ou tendinopathies (inflammation du tendon) qui peuvent aboutir à la rupture tendineuse. Ces tendinopathies intéressent essentiellement les muscles fessiers (petit et moyen fessiers) qui s'insèrent sur le Grand Trochanter (relief externe du fémur). Le moyen fessier est le muscle de la marche ! Le patient présentera des douleurs latérales de la hanche prédominant à la marche. On retrouvera la douleur à la palpation du grand trochanter.

L'échographie et surtout l'IRM confirmeront le diagnostic et préciseront l'importance de la lésion. Le traitement médical est l'infiltration, associée au repos et à la rééducation.

En cas d'échec, la réparation chirurgicale peut être réalisée sous endoscopie.

IRM montrant la rupture du Moyen Fessier
Réparation arthroscopique de la rupture GT = Grand Trochanter
Vidéo de la réparation arthroscopique du Moyen Fessier

- Il arrive parfois des tendinites ou tendinopathies du tendon Ilio-Psoas sur Prothèse totale de hanche (PTH). Il s'agit d'une cause fréquente de douleur persistante inguinale sur PTH (environ 3%). Le patient présentera des douleurs inguinales prédominant à la flexion active de la hanche (monter dans la voiture, les escaliers, parfois éternuer). On retrouvera la douleur à la contraction contrarié de ce muscle Ilio-psoas lorsque l'on demande de lever la cuisse, hanche en extension voire en flexion.

C'est surtout le scanner qui confirmera le diagnostic en recherchant un débord de la cupule prothétique au niveau du passage du tendon (débord qui ne peut pas toujours être éviter selon l'anatomie du patient).

Le traitement médical est l'infiltration, associée au repos et à la rééducation d'étirement du muscle. En cas d'échec, la libération chirurgicale par ténotomie peut être réalisée sous endoscopie. Elle est alors réalisée plus bas, au niveau du petit trochanter, pour un geste chirurgical plus rapide permettant de donner d'excellent résultat et très peu de risque de complication.

Vidéo de la ténotomie endoscopique du psoas sur PTH

Traumatologie de la hanche

Introduction

Fréquentes chez la personne âgée dans les suites d'une simple chute de sa hauteur, la femme est le plus souvent atteinte car la principale cause est l'ostéoporose.
Parfois chez l'adulte jeune. Le traumatisme est alors toujours violent (accident de voiture le plus souvent).
Les fractures de l'extrémité supérieure du fémur sont lourdes de conséquences : elles mettent en jeu le pronostic vital chez les personnes âgées et le pronostic fonctionnel chez le sujet jeune.

On en distingue principalement 2 types :
Les fractures du col du fémur et les fractures du massif trochantérien.

- La fracture du col du fémur passe entre la tête du fémur et le Massif Trochantérien.

Hanche vue de face
Radio hanche normale vue de face
Hanche vue de dos

- La fracture du Massif Trochantérien passe par le massif des trochanters, en dessous de l'articulation, entre le col et le fût fémoral.

Radio bassin normal vue de face
Fracture du col fémoral
Classification

La fracture du col du fémur est classée en 4 stades (Classification de Garden) en fonction du déplacement de la tête fémorale :

  • Garden 1 : Fracture dite engrainée. La tête du fémur s'est "impactée" dans le col. Cette fracture est relativement stable. 
    • Elle peut être traitée par l'absence de chirurgie. On parle alors de traitement fonctionnel. L'appui est partiel, protégé par des cannes, en fonction de la douleur pour une période de 45 jours. Il existe un risque de déplacement secondaire d’environ 30% qui justifiera alors une chirurgie par prothèse de hanche.
    • Elle peut être vissée, notamment chez le sujet jeune, pour éviter au maximum ce déplacement. Il existe néanmoins des risques liés au matériel et à la chirurgie (environ 12%).

Le traitement fonctionnel est privilégié chez la personne de plus de 60 ans en raison de l’ostéoporose et donc de la moins bonne tenue du vissage. De plus, une chirurgie de prothèse de hanche donne un meilleur résultat sur une hanche « vierge », qu’après vissage.
Chez le sujet plus jeune, l’ostéosynthèse par vis est privilégiée en raison de la bonne tenue des vis dans un os de meilleure qualité, et de la plus grande nécessité de préserver la hanche pour retarder la prothèse.

Fracture Garden 1 visualisé sur l'os et sa traduction radiologique

 

  • Garden 2 : Fracture dite non déplacée. La tête du fémur n'a pas bougée. Cette fracture est moins stable que la précédente et risque de se déplacer.
    Elle est le plus souvent traitée par un vissage préventif.
Fracture Garden 2 visualisé sur l'os et sa traduction radiologique

 

  • Garden 3 : Fracture déplacée par bascule. La tête du fémur garde un point de contact à son bord inférieur avec le col. Cette fracture est très instable et nécessite une chirurgie.
    Chez le sujet jeune on réalisera un vissage en urgence pour tenter de conserver la tête du fémur. L'appui n'est alors pas autorisé de 45 jours à 3 mois. Il existe un risque important de non consolidation de la fracture (pseudarthrose) ou de nécrose de la tête fémorale.
    Pour éviter ces risques et redonner un appui immédiat chez le sujet plus âgé, la tête du fémur sera remplacée par une prothèse de hanche.
Fracture Garden 3 visualisé sur l'os et sa traduction radiologique

 

  • Garden 4 : Fracture très déplacée par glissement. La tête du fémur n'a plus de point de contact.
    Cette fracture nécessite la même chirurgie que la précédente avec un risque de nécrose très important en cas de vissage. Elle sera donc uniquement privilégiée chez le sujet jeune.
Fracture Garden 4 visualisé sur l'os et sa traduction radiologique
Traitement
Vissage d'une fracture Garden 2 par vis plaque DHS
Mise en place d'une Prothèse "intermédiaire" pour le traitement d'une fracture Garden 4
Fracture du Massif Trochanter
Classification

On distingue plusieurs types de fracture du Massif Trochantérien en fonction du niveau du trait de fracture :

  • Fracture Basi-cervicale, située à la jonction entre le col du fémur et le Massif des Trochanter
  • Fracture Per-Trochanterienne, traversant le grand et le petit trochanter. La fracture peut être simple, ou complexe avec détachement du petit et/ou du grand trochanter (petit trochanter détaché sur cette radiographie).
  • Fracture Sous-Trochanterienne, ou trochantéro-diaphysaire, situé sous le massif des trochanters, au début de la diaphyse fémorale.

     

    Traitement

    En dehors de quelques exceptions le traitement sera un vissage (on parle "d'ostéosynthèse") par vis-plaque ou clou proximal (Clou Gamma). L'implant permettra le plus souvent la reprise d'un appui rapide chez la personne âgée, dépendant de la complexité de la fracture et de l'ostéoporose du patient.
    La principale complication est le risque de déplacement de la fracture malgré le vissage.

a
b
c

Radiographies post-opératoires d’une fracture basi-cervicale ostéosynthésées par clou gamma (a).
Grâce à une table permettant la réduction de la fracture, un ancillaire spécifique (b), et des contrôles radiologiques au cours de l’intervention, le fémur peut etre entièrement réparé par 3 "mini-incisions" (c).

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Actualités

Lyon ortho clinic agréé par l'Agence Régionale de la Santé comme centre de formation des Internes en Chirurgie Orthopédique

La clinique et le centre Lyon Ortho Clinic ont été agréés le 02 juillet par l’Agence Régionale de la Santé (ARS) pour recevoir des internes en chirurgie orthopédique. Le groupe recoit depuis plusieurs années des étudiants ou chirurgiens étrangers venus parfaire leur formation, ainsi que les Travelling Fellow de la SFA et de l'ESSKA. Désormais, il pourra accueillir des internes de chirurgie dans le cadre de leur cursus universitaire.
C'est une réelle reconnaissance de la valeur de formation du groupe Lyon Ortho Clinic par nos tutelles.