Main / Poignet / Coude

Docteur Florent WEPPE

Spécialisé en chirurgie du membre supérieur (main, poignet, coude et épaule)

Horaires de consultation : Mardi et vendredi 9h-12h et mercredi 9h-17h

Secrétariat du Dr. WEPPE : 04.72.20.00.61

SYNDROME DU CANAL CARPIEN

Définition

Le syndrome du canal carpien est le terme utilisé pour décrire l’ensemble des symptômes (les signes) liés à la compression du nerf médian au niveau de son passage au niveau du poignet. C’est le site de compression nerveuse le plus fréquent au membre supérieur. Les signes retrouvés correspondent au territoire innervé par le nerf médian à savoir des sensations électriques ou fourmis (« dysesthésies ») ou un manque de sensibilité ou engourdissement au niveau de la face palmaire du pouce, de l’index, du majeur et de la moitié de l’annulaire. Des douleurs peuvent être également ressenties dans la paume de la main du côté du pouce. Ces signes débutent généralement la nuit puis sont retrouvés la journée quand progresse la compression. Dans les formes très évoluées, c’est à dire quand le nerf est fortement comprimé et ce depuis longtemps, une partie des muscles de la base du pouce peuvent être atrophiés entraînant une certaine perte de force dans les mouvements d’opposition du pouce.

Figure 1 : Localisation des différents symptômes du syndrome du canal carpien

 

Pourquoi le syndrome du "canal carpien" ?

A l’image des branches d’un arbre se ramifiant à partir du tronc, les nerfs périphériques dont fait partie le nerf médian (nerf « des extrémités ») proviennent de gros troncs nerveux qui eux-mêmes proviennent de la moelle épinière. Le nerf médian parcourt ainsi l’ensemble du bras jusqu’aux doigts. Au niveau du poignet, il passe, accompagné des tendons faisant fléchir les doigts, dans un tunnel : le « canal carpien ». Celui-ci est formé d’un côté des os du poignet (« les os du carpe ») et de l’autre d’un épais ligament (le « ligament antérieur annulaire du carpe »). Le nerf peut être ainsi comprimé dans ce défilé soit par épaississement du ligament (« le contenant ») soit par augmentation du « contenu » (inflammation des tendons ou oedèmes par exemple). La souffrance du nerf comprimé se traduit par les symptômes précédemment décrits. Certains facteurs locaux (traumatismes répétés) ou généraux (maladies inflammatoires, modifications hormonales comme la grossesse ou des problèmes thyroïdiens) sont retrouvés comme favorisant le syndrome du canal carpien.

Figure 2 : Anatomie du nerf médian, vue de face
Figure 3 : Anatomie du canal carpien, vue schématique de face

 

Figure 4 : Eléments anatomiques constitutifs du canal carpien, vue axiale
Figure 5 : Le canal carpien, un tunnel entre le "toit" ligamentaire et "l'arche carpienne", vue axiale

 

Qu’est-ce qui n’est pas un canal carpien ?

Certaines pathologies peuvent avoir des signes similaires ou apparentés au syndrome du canal carpien sans en être vraiment un, c’est-à-dire non liés à une compression du nerf au poignet. En effet le nerf peut être comprimé bien avant le poignet (à l’avant-bras par un muscle, au niveau de la racine nerveuse au niveau du cou par une hernie discale cervicale ou de l’arthrose comme la névralgie cervico-brachiale). Le nerf peut lui-même présenter une « maladie de tout le nerf ». C’est ce que l’on nomme une « névrite » qui peut toucher uniquement le nerf médian (« mononévrite ») ou une grande partie des nerfs périphériques (« polynévrite »). Les causes sont le plus souvent inflammatoires ou toxiques (alcool, drogues, médicaments, maladies métaboliques comme le diabète etc...). D’autres nerfs peuvent également être comprimés et donner des signes neurologiques (le nerf cubital au coude par exemple). Le territoire concerné est généralement différent.

Comment confirme-t-on un syndrome du canal carpien ?

L’examen clinique et l’interrogatoire permettent dans la plupart des cas à établir le diagnostic. Un examen complémentaire permettra de le confirmer et d’analyser la sévérité de la compression : c’est l’électromyogramme (E.M.G.). Réalisé par un médecin neurologue, il permet de mesurer la conduction nerveuse dans le nerf médian en étudiant la conduction électrique au sein du nerf d’un point à un autre (en particulier entre un point en amont du canal carien et un autre en aval). D’autres examens peuvent être prescrits selon les informations recueillies pendant la consultation pour rechercher une autre pathologie que ne serait pas un syndrome du canal carpien ou pour planifier le traitement à venir (par exemple une radiographie s’il existe des antécédents de fracture dans la zone concernée).

Quels sont les traitements du syndrome du canal carpien ?

Selon la gravité et le temps d’évolution, les traitements peuvent être différents. Dans les stades débutants et peu sévères, les facteurs favorisants sont à éviter ou à traiter (repos, traitement médical de problèmes hormonaux ou de maladie inflammatoire, adaptation de position ou de matériel, l’accouchement permet également de faire disparaître un syndrome débutant pendant la grossesse). Une attelle de repos peut également être prescrite permettant de mettre au repos les tendons, d’éviter une mauvaise position augmentant la pression dans le canal carpien la nuit. En cas d’inefficacité une infiltration peut être proposée. Elle correspond à l’injection d’un produit anti-inflammatoire (dérivés de corticoïdes) dans le canal carpien. Son action est multiple : réduit l’inflammation des tendons et du nerf, réduit l’inflammation du ligament annulaire du carpe. L’ensemble des ces traitements dits « conservateurs » peut devenir inefficace ou la sévérité initiale de la compression (atteinte motrice) peuvent justifier d’un traitement chirurgical.

Quel est le traitement chirurgical du syndrome du canal carpien ?

Il existe en fait plusieurs types de traitement chirurgical. Le principe est commun : c’est l’ouverture du canal carpien en sectionnant le ligament antérieur annulaire du carpe. La pression dans le canal diminue et le nerf est donc décomprimé. Il existe trois grands types de chirurgie : la chirurgie ouverte dite « classique à ciel ouvert », la chirurgie ouverte mini-invasive dite « mini-open » et la chirurgie par caméra dite « endoscopique ».

La chirurgie ouverte « classique »

L’ouverture cutanée, qui est antérieure, correspond à la longueur de libération du nerf (4 à 5 cm). Elle permet de traiter l’inflammation des tendons parfois associée (« ténosynovite »). Elle permet également de s’adapter à des situations anatomiques particulières (cals vicieux importants de fracture, malformation anatomique par exemple).

La chirurgie ouverte « mini-open »

Elle correspond à une ouverture cutanée réduite d’une chirurgie classique. La cicatrice est orientée dans le même sens, directement en regard du canal carpien à ouvrir. La libération complète du nerf s’effectue en faisant glisser les instruments sous la peau.

Figure 6 : Schéma des incisions dans la technique de libération du canal carpien par mini-open.

 

La chirurgie endoscopique

C’est une chirurgie guidée par une caméra miniaturisée. Elle n’est pas « fermée » en opposition aux autres chirurgies mais les incisions sont réduites à la porte d’entrée des instruments et se situent à distance du canal carpien à ouvrir. Il existe également plusieurs types de chirurgie endoscopique, que l’on utilise une incision (caméra et instrument par la même voie) ou deux incisions (caméra et instruments par deux voies distinctes).

Figure 7 : Schéma des incisions dans la technique endoscopique de libération du canal carpien
Figure 8 : Schéma de la technique opératoire de libération endoscopique du canal carpien

 

Figure 9 : Image peropératoire d'une libération endoscopique du canal carpien.
Figure 10 : Schéma du positionnement de la caméra et de la section du ligament sous endoscopique en vue axiale

Quelle chirurgie ? Pourquoi ? Par qui et pour qui ?

Les résultats à long terme des différents types de chirurgie sont équivalents en terme de décompression neurologique. Le choix est déterminé par le chirurgien selon ses habitudes de pratique et selon les patients. De manière générale, plus les incisions sont réduites et à distance du canal carpien, plus la récupération est rapide et le résultat cosmétique meilleur. Cependant certaines situations rendent impossible le traitement endoscopique et/ou mini-invasif comme les canaux carpiens trop serrés, une inflammation tendineuse rendant nécessaire une ténosynovectomie, une configuration anatomique non habituelle (cal vicieux, malformation par exemple). Dans la plupart des cas, nous réalisons la majorité des interventions sous endoscopie.

Quelles sont les suites et quels sont les résultats attendus ?

Aucune immobilisation n’est préconisée. L’utilisation de la main opérée est vivement encouragée. Elle permet une rééducation fonctionnelle par le patient lui-même. Elle est essentielle pour garder un schéma corporel symétrique. Elle est dictée par le respect de la non-douleur. La force est proscrite généralement 1 mois (dépend de la douleur surtout). Des antidouleurs, des anti-inflammatoires et de la vitamine C (prévention de l’algodystrophie, cf « complications ») sont prescrits. L’application de glace sur la zone opérée permet de limiter les hématomes et les oedèmes et constitue un véritable anti-inflammatoire naturelle. Au repos, la main est positionnée un peu plus haute que le coude afin d’éviter l’œdème des doigts.
Les douleurs neurologiques spécifiques du syndrome du canal carpien disparaissent quasi instantanément. Par contre des douleurs mécaniques post-opératoires sont habituelles et disparaissent progressivement le temps de la cicatrisation des différents tissus. Elles se situent sur le talon de la main en regard du ligament sectionné. Elles sont souvent surprenantes pour les techniques endoscopiques car à distance de l’incision cutanée. Elles diminuent au repos et augmentent lors de l’utilisation forcée de la main (torsion, appui sur le talon). 1 à 3 mois sont nécessaires pour leur disparition totale (plus long pour les techniques ouvertes).
Les pansements sont changés 2 à 3 fois par semaines. Si les points sont non résorbables (patients diabétiques ou intolérants aux fils résorbables), ceux-ci sont ôtés entre le 10e et le 15e jour post opératoire. Si les fils sont résorbables, des bandelettes stériles protègent les sutures (stéri-strips) et sont ôtées au bout d’une semaine. La durée des soins locaux est de 10 à 15 jours. Des pansements résistants à l’eau et permettant de se doucher sont généralement prescrits.
La conduite automobile n’est pas contre-indiquée. Elle est modulée selon les douleurs mécaniques. Elle est plus difficile quand la main opérée est la droite (passage de vitesse, notamment la marche arrière, frein à main).
La durée de l’arrêt de travail varie selon la profession entre 0 et 45 jours (travail physique lourd).
Les résultats à long terme sont excellents avec disparition totale de la symptomatologie pour les cas pris en charge précocement. En cas de séquelle neurologique préopératoire (lésion axonale), comme une perte de force liée à une atrophie musculaire, une perte de sensibilité, les résultats sont plus aléatoires, d’obtention plus longue et partielle.

Quelles sont les complications chirurgicales potentielles ?

En dehors des complications spécifiques aux différents types d’anesthésies les principales complications de la chirurgie du canal carpien sont :

  • Infections : elles sont rares et superficielles. En effet, elles dépendent de la taille de la cicatrice et de la durée de l’intervention qui ici sont réduites. Aucun implant n’est posé et la main est bien vascularisée ce qui implique une bonne réponse immunitaire. Le risque est majoré en cas de diabète ou de baisse du système immunitaire (maladie, corticoïdes, traitements immunosuppresseurs…). Elles guérissent généralement rapidement avec des soins locaux éventuellement complétés d’antibiotiques
  • Fibrose péri-nerveuse : le nerf libéré peut se loger entre les 2 berges du ligament fraîchement sectionné. Au cours de la cicatrisation ligamentaire, la cicatrice peut englober le nerf et le comprimer entrainant des douleurs similaires à celles présentées en préopératoire. Cette complication est rare, d’autant que la chirurgie est réalisée par endoscopie (cicatrice cutanée et ligamentaire sont décalées). Cette complication peut nécessiter une reprise chirurgicale avec interposition de tissus entre ligament et nerf (muscle, graisse). Les résultats sont à ce moment là moins bons.
  • Algodystrophie : appelé également algo-neuro-dystrophie ou syndrome douloureux régional complexe de type 1. Elle n’est pas spécifique de la chirurgie du canal carpien mais se rencontre après tout traumatisme ou chirurgie des extrémités (main, poignet, pied, cheville). Il s’agit de manifestations complexes associant œdème, trouble de la coloration cutanée, trouble de la température cutanée, raideurs, douleurs diffuses. Elles peuvent toucher des doigts jusqu’à l’épaule (syndrome épaule-main). Les mécanismes sont encore mal connus. Il semblerait que l’exclusion de la main par différents facteurs (stress, douleurs, appréhension…) entraînerait une véritable « amputation virtuelle » de la main accompagnée ainsi des fameuses « douleurs fantômes ». L’utilisation immédiate de la main dans le respect de la non douleur est le traitement préventif le plus efficace. Un traitement préventif par vitamine C avant et surtout après la chirurgie diviserait également par 5 le risque d’apparition de cette complication (mécanisme d’action inconnu). Avec un taux allant de 0,5 à 5 % selon les différents auteurs c’est la complication la plus fréquente mais c’est aussi la plus facile à prévenir. En cas de survenue, la récupération est rallongée et les traitements associent rééducation douce (bains écossais, physiothérapie, ergothérapie), les antalgiques et anti-inflammatoires voire des traitements plus complexes proposés dans les centres antidouleurs.
Figure 11 : exemple caractéristique d'une algodystrophie de la main droite gauche
  • Lésion iatrogène du nerf médian : le nerf peut être le siège d’une petite lésion par le bistouri ou par la caméra (endoscopie) lors de l’intervention. Ceci est extrêmement rare. Généralement en cas de lésion, il s’agit plutôt d’une compression par la camera lors de son passage dans les cas de canaux carpiens extrêmement serrés plutôt qu’une section partielle. La phase la plus à risque est le moment de l’introduction de la caméra. S’il s’agit d’une simple compression, les signes s’atteinte du nerf s’estompent avec les semaines.
  • Hématomes, troubles cicatriciels, autres : ces complications ne sont pas spécifiques à cette chirurgie mais communes à toutes les chirurgies. Il en va de même pour d’autres plus rares encore (allergie à un produit, etc…).
ARTHROSCOPIE DU POIGNET

Technique

Principes généraux

L’arthroscopie est une technique chirurgicale complémentaire et non une intervention en tant que telle. Elle consiste à entrer une caméra dans une articulation afin de visualiser celle-ci de l’intérieur.  L’optique de cette caméra fait en général 2,9 mm de diamètre et permet ainsi de réaliser des interventions de manière moins agressive. Des instruments miniaturisés (pinces, bistouri, ciseaux etc) sont utilisés par d’autres petites voies d’abord cutanées et permettent de réaliser différents gestes chirurgicaux sous contrôle de la caméra  arthroscopique.

Le patient est installé sur le dos et le poignet tracté au zénith par les doigts à l’aide de « doigtiers japonais » ou d’une « main japonaise » (tubes de résilles ou mécanisme qui enserrent les doigts et permettent leur traction dans l’axe). Cette traction permet d’augmenter l’espace articulaire et d’entrer plus facilement la caméra arthroscopique et les instruments. De la même façon du sérum physiologique est injecté pour distendre l’articulation et laver en permanence celle-ci. Un contre-appui est généralement appliqué sur le garrot installé au bras. Plusieurs petites incisions de près de 3 mm peuvent être réalisées afin d’explorer toutes les petites articulations du poignet. Celles-ci peuvent être refermées par un petit point de suture résorbable en fin d’intervention ou un petit adhésif stérile sans point (« stéril-strip »).

Figure 1: Installation du poignet pour une arthroscopie

 

Complications

La taille réduite des incisions permet de limiter les complications chirurgicales. L’agression des tissus péri-articulaires est moins importante ainsi les douleurs post-opératoires sont souvent moins importantes et la récupération plus précoce.

Il existe néanmoins des complications spécifiques liées à l’arthroscopie :

  • Infections : celles-ci sont plutôt moins fréquentes car l’utilisation d’injection de sérum physiologique permet d’effectuer un lavage permanent.
  • Complications cutanées : la traction digitale peut entrainer des lésions cutanées de type excoriation si la peau est fragile 
  • Complications neurologiques : les incisions, bien que petites, si effectuées à proximité de branches nerveuses peuvent entraîner des paresthésies (« fourmis »). Celles-ci sont généralement temporaires. Le contre-appui associé au garrot au bras peut comprimer des troncs nerveux. Des paresthésies dans la main peuvent être ressenties. Elles sont ici encore généralement temporaires.
  • Syndrome des loges : le sérum physiologique injecté peut diffuser dans les loges musculaires et entrainer des compressions neurologiques ou vasculaires. Cette complication est exceptionnelle et bien prévenue.
  • Irritation voire rupture tendineuse : complication extrêmement rare, elle est évitée par la dissection prudente à la pince des voies d’abord et l’utilisation de trocart à bout mousse.
  • Bris de matériel : les instruments miniaturisés étant fragiles ceux-ci peuvent exceptionnellement se briser dans l’articulation. Cette complication est rare et généralement les bris sont récupérés lors de l’intervention.
  • Impossibilité de réaliser le geste sous arthroscopie et nécessité de conversion à ciel ouvert : ce n’est pas à proprement parlé une complication mais l’importance des lésions peuvent amener l’opérateur à changer de technique afin de traiter au mieux la pathologie. Le traitement chirurgical est généralement le même mais réalisé de manière traditionnelle en utilisant une incision conventionnelle plus importante.

 

Synovectomie

Au cours de certaines pathologies et notamment les rhumatismes inflammatoires chroniques (polyarthrite rhumatoïde) le poignet peut être le siège d’une réaction inflammatoire entraînant un épaississement de la membrane synoviale, membrane qui tapisse la capsule articulaire.  En cas d’échec du traitement médical ou en complément de celui-ci l’exérèse de la membrane synoviale inflammatoire (synovite) peut être indiquée. Ce geste peut être réalisé à ciel ouvert ou par arthroscopie si l’inflammation est circonscrite à l’articulation. Il permet par le recueil de fragments (biopsies) permettant de confirmer les diagnostics.

Le nettoyage articulaire avec synovectomie arthroscopique peut également être le traitement de l’infection de l’articulation du poignet (arthrite septique). Il permet d’effectuer les prélèvements bactériologiques qui identifieront la nature du germe en cause et le traitement antibiotique le plus adapté ainsi que le lavage abondant de l’articulation.

Contre-indications

  • Atteinte inflammatoire des tendons extenseurs
  • Fragilité cutanée, souvent rencontrée lors des maladies inflammatoires chroniques notamment liée au traitement médical (la traction sur les doigts peut entraîner dans ces cas des lésions cutanées)

Suites post-opératoires

  • Pansements
  • Antidouleurs
  • Mobilisation immédiate, sans force pendant 6 semaines

 

Lésions cartilagineuses et corps étrangers intra-articulaires

Les lésions du cartilage sont irréversibles car le cartilage ne se régénère pas. Les lésions diffuses (usure diffuse = amincissement ou disparition de l’ensemble du cartilage) constitue « l’arthrose ». Elle est liée au vieillissement de l’articulation qui peut être prématuré en cas de fracture articulaire (fracture qui passe par l’articulation et « raye » le cartilage) ou en cas de lésion ligamentaire grave (l’instabilité des articulations entraine le « frottement » des pièces osseuses et non leur « glissement »). Les lésions peuvent être aussi limitées, focales. C’est un véritable « coup d’ongle » emportant un petit morceau de cartilage et mettant l’os à nu. Ce petit morceau peut constituer un véritable corps étranger résiduel. Si la zone mise à nu est située à une localisation importante et devient douloureuse, celle-ci peut être micro-perforée ou micro-fracturée à l’aide de mèches ou de poinçons afin d’entraîner un saignement source d’une cicatrisation fibreuse. Ce tissu fibreux n’est pas un nouveau cartilage mais un « patch » un peu souple qui permet de limiter la friction et l’aggravation de la lésion.

L’ablation des corps étrangers intra-articulaires est l’indication de choix de l’arthroscopie. Ces corps étrangers peuvent être des petits fragments d’os ou de cartilage secondaires à un impact lors d’un traumatisme ou à des maladies (ostéochondromes). Ils peuvent également correspondre à des calcifications (chondrocalcinose). Ils sont mis en évidence par des radiographies, éventuellement une IRM ou un scanner (le plus précis étant un arthro-scanner). Leur exérèse est d’autant plus simple qu’ils sont libres dans l’articulation.

Suites post-opératoires

  • Pansements
  • Antidouleurs
  • Mobilisation immédiate, sans restriction
Figures 2 et 3 : image peropératoire d'un corps étranger intra-articulaire radio-carpien (poignet) : ostéochondrome.

 

Lésion du ligament triangulaire du carpe (Triangular Fibrocartilage Complex = T.F.C.C)

Cette lésion fait l’objet d’un chapitre complet plus détaillé.

Le ligament triangulaire du carpe, également appelé TFCC (acronyme du terme anglo-saxon Triangular FibroCartilage Complex) est une structure proche d’un ménisque au genou. Il s’interpose entre le cubitus et les os du carpe. Il présente plusieurs faisceaux ligamentaires stabilisant dans ce carrefour anatomique les os entre eux (radius, cubitus, carpe) et certains tendons (tendon extenseur du poignet – Extensor Carpi Ulnaris). Par sa partie centrale et sa structure méniscoïde, il possède un rôle amortissant lors des compressions axiales du poignet. La surface de cette partie centrale est aussi proche de la structure de la surface cartilagineuse ce qui lui permet d’augmenter la surface de contact entre les os de l’avant-bras et les os du carpe.

C’est un peu le « ménisque » du poignet, et de ce fait, à l’image du genou, son traitement peut être réalisé sous arthroscopie.

Lésions traumatiques fraîches

Elles sont le plus souvent périphériques et dues soit à des compressions axiales poussées (associées à des fractures du radius) soit à des mécanismes en torsion (typique : retour de perceuse ou torsion lors de sports de combat – judo-jujitsu etc.. ).

Symptômes

Douleurs sur le côté cubital du poignet, juste distal à la pointe (styloïde) du cubitus. Elles sont majorées par la torsion du poignet (prono-supination). Dans les cas de ruptures très étendues, l’articulation entre cubitus et radius peut être instable. Le cubitus a alors tendance à se luxer en arrière avec des phénomènes de ressaut en prono-supination. De la même façon le tendon extenseur ulnaire du carpe peut également devenir instable et « rouler » sur la tête du cubitus entraînant également des ressauts avec des douleurs remontant le long de l’avant-bras.

Diagnostic

Le diagnostic est souvent tardif. En effet, à l’exception des fractures du poignet qui peuvent être associées, les radiographies sont le plus souvent normales ou montrant une petite fracture avulsion de la pointe (styloïde) du cubitus. Le diagnostic est alors suspecté devant des douleurs chroniques du versant cubital du poignet plusieurs semaines après un traumatisme évocateur. L’IRM est un examen de dépistage peu invasif mais l’arthroscanner (ou l’arthro-IRM) est l’examen de choix d’autant qu’il existe une possible indication opératoire. L’échographie est utilisée pour confirmer le ressaut du tendon extenseur ulnaire du carpe.

Les lésions traumatiques fraîches touchent le plus souvent la partie périphérique du TFCC qui est la partie innervée et vascularisée. Cette partie est donc la plus douloureuse mais également celle qui a le potentiel de cicatrisation le plus élevé.

Figures 4 et 5 : lésion périphérique fraîche du TFCC

 

Traitement

En cas de diagnostic très précoce le traitement orthopédique immobilisant le bras et l’avant-bras en position de légère supination peut être discuté pour une durée de 4 semaines (la lésion étant fraîche et encore « saignante »). Après plusieurs semaines, les berges de la lésion deviennent atones et s’écartent progressivement ce qui nécessite un traitement chirurgical. Celui-ci consiste en un avivement des berges de la lésion (pour « refaire saigner ») ainsi qu’une suture du ligament. Les fils sont passés à travers la peau et leur arrivée et leur positionnement sont contrôlés sous arthroscopie. En cas de désinsertion des fibres profondes, la réinsertion ligamentaire peut être réalisée sur l’os à l’aide d’une ancre intra-osseuse (petit harpon sur lequel sont insérés des fils de suture) ou à travers des tunnels intra-osseux.

Figures 6 et 7 : principe de la technique de réinsertion arthroscopique du TFCC

Suites post-opératoires

  • Antidouleurs
  • Immobilisation du bras et de l’avant-bras en légère supination durant 4 à 6 semaines
  • Rééducation à partir de 4 à 6 semaines (sortie d’immobilisation) sans force pendant 6 semaines (récupération des amplitudes) puis travail de force progressive
  • Reprise des sports spécifiques du membre supérieur entre 3 et 4 mois
  • Poignet « correct » en 3 à 4 mois, « bon » en 6 mois, résultat stabilisé entre 9 et 12 mois
  • Taux de succès : environ 80%

Complications potentielles spécifiques

  • Dysesthésies (fourmillements) sur le versant cubital de la main
    • La branche sensitive du nerf cubital est très proche du site de suture. Lors de l’intervention celle ci est protégée en écartant avec attention les tissus de la peau jusqu’à la capsule articulaire. De ce fait ce nerf est exceptionnellement lésé directement. Celui ci peut cependant être étiré par la traction des fils de suture ou comprimé par de la fibrose cicatricielle. Les signes s’estompent généralement en plusieurs mois
  • Gêne par les nœuds des sutures
    • Les fils de sutures sont passés en « U » de dehors en dedans puis dedans en dehors. Ils sont noués sur la partie externe de la capsule articulaire, enfouis sous la peau. Ils sont très lisses pour bien coulisser mais nécessitent plus de nœuds pour ne pas se desserrer. Le nœud peut ainsi se sentir occasionnellement sous la peau et être responsable de sensations de tiraillement. Une voussure inflammatoire peut apparaître et correspondre au granulome inflammatoire de résorption des fils (dépend des individus). Les fils étant résorbables (la durée de résorption totale est de 7 mois)  ces sensations se dissipent progressivement. Dans de très rares cas le fil peut être ôté avant.
  • Rupture des sutures
    • Une reprise d’activité de force trop précoce ou une rééducation trop brutale peut mettre en tension les sutures et le ligament alors que celui-ci n’est pas encore cicatrisé.
  • Complications liées à l'immobilisation
    • L’immobilisation n’est pas serrée car n’a pour but que de limiter les mouvements de prono-supination (torsion). De ce fait, les compressions sont rarissimes. Après une durée de 4 à 6 semaines, le bras et l’avant-bras ont perdu de la masse musculaire et ce sont enraidis. Cet état est systématique et est donc l’objet de la rééducation post opératoire.

Lésions dégénératives

Elles correspondent à une lésion traumatique ancienne non cicatrisée ou à une lésion par « usure ». L’usure peut être liée à une surutilisation du poignet notamment en prono-supination (torsion) et/ou favorisée par un cubitus plus long que la moyenne (soit de manière constitutive soir lié à un raccourcissement du radius séquellaire d’une fracture). Elles sont le plus souvent centrales et éventuellement associées à des lésions cartilagineuses du carpe ou des ligaments du carpe en regard (chondromalacie lunaire ou triquétrale, lésion du ligament luno-triquétral). Elles s’intègrent alors dans ce que l’on nomme le conflit cubito-carpien (également nommé conflit cubito-carpien ou syndrome d’impaction ulno-carpien), c’est à dire l’augmentation de pression du cubitus sur les os et ligaments du carpe.
Les lésions dégénératives ne sont pas toutes responsables de douleur. Le TFCC s’amincit physiologiquement avec l’âge et une perforation centrale n’a pas de valeur spécifiquement pathologique en l’absence de symptôme.

Figures 8 et 9 : lésion dégénérative du TFCC

 

Symptômes

Les douleurs sont ici également sur le versant cubital du poignet. Elles sont mécaniques et d’installation progressive (par usure) ou secondaire à une lésion ancienne dont il persiste un fond douloureux permanent.

Diagnostic

Les radiographies sont le plus souvent normales ou notent un cubitus anormalement long.  L’IRM est un examen de dépistage permettant généralement de faire le diagnostic positif et également celui de conflit cubito-carpien (souffrance de l’os sous le cartilage au niveau du carpe). Afin de préciser le site de la lésion et de déterminer le traitement on lui préfèrera l’arthro-IRM ou l’arthro-scanner.

Traitement

Au stade de lésion dégénérative, le traitement « réparateur » n’est généralement plus possible. Le but des traitements sera de réduire la douleur en réduisant les lésions et/ou limitant leur aggravation. Le traitement par infiltration est généralement proposé en 1ere intention. Il est d’ailleurs souvent réalisé dans le même temps que l’arthro-scanner si le diagnostic a été posé antérieurement. Il consiste en une injection d’un dérivé cortisoné dans l’articulation du poignet au contact de la lésion. Ce produit réduit l’inflammation et la douleur. Ce traitement peut être temporaire voire définitif si les douleurs sont liées à des franges de ligament en déliquescence (« aspect pelucheux », « limé » du ligament) qui peuvent qu’incarcérer ou « se faire pincer » dans l’articulation lors des mouvements. Les douleurs étant calmées, les mobilités peuvent être récupérées et entraîner le « lissage » de ces franges. De manière imagée, on peut considérer ces lésions comme les petites peaux du pourtour des ongles des doigts qui ont tendance à se décoller et qui restent très douloureuses tant qu’elles ne se sont pas arracher d’elles-mêmes ou qu’elles n’ont pas été coupées aux ciseaux ou au coupe-ongle.
En cas d’échec complet ou partiel du traitement infiltratif, un traitement chirurgical pourra être proposé et correspond à ce fameux « coup de coupe-ongle ». Par arthroscopie, des instruments (ciseaux, pinces ou « shaver » - couteau motorisé) seront introduits pour couper les franges et lisser les berges du ligament afin d’éviter qu’il ne s’effiloche à nouveau (geste dit de « débridement »). La lésion en ressort finalement agrandie.
Si une association à un cubitus long est retrouvée, le raccourcissement (nommé également accourcissement) chirurgical de celui-ci sera discuté. La pression sur le TFCC se retrouverait ainsi réduit, limitant les douleurs et l’aggravation du conflit cubito-carpien. Il fait appel à une ostéotomie (fracture volontaire d’un os) enlevant un tronçon d’os. La fracture ainsi réalisée et fixée par une plaque vissée afin de consolider. Elle se situe généralement à la jonction entre le tiers moyen et le tiers distal de l’avant-bras.
Dans des rares cas de conflit ulno-carpien majeur sur cubitus long où le TFCC est très endommagé et la tête du cubitus également, un raccourcissement arthroscopique du cubitus peut se discuter. Il consiste au fraisage de la partie débordante de la tête du cubitus sous arthroscopie à l’aide d’une petite fraise motorisée. Cette technique est nommée par les anglo-saxons « WAFER procedure ». Elle est rarement réalisée en pratique car très peu anatomique et, en dépit de son côté « arthroscopique », est assez invasive (ablation de cartilage de la tête cubitale).

Suites post-opératoires

  • Antidouleurs
  • Pansements
  • Attelle uniquement antalgique même après raccourcissement cubital car les plaques et les vis sont assez stables pour autoriser des mouvements sans force
  • Rééducation et mobilisation immédiates
  • La rapidité de récupération et le taux de succès dépendent de la gravité initiale de l’atteinte, les résultats des raccourcissements sont volontiers meilleurs car la cause initiale est identifiée et traitée

Complications potentielles spécifiques

  • Arthroscopie isolée : pas de complication supplémentaire à celles décrites au paragraphe  « arthroscopie du poignet »
  • Raccourcissement cubital avec fixation par plaque :
    • Faillite initiale ou secondaire du matériel : une vis peu se casser lors de l’intervention ou la plaque peut se casser ou les vis se déplacer secondairement lors de la mobilisation et entraîner un déplacement de la fracture créée. Ces complications sont exceptionnelles désormais avec les progrès de l’ingénierie bio-médicale. La pose d’un nouveau matériel ou la reprise chirurgicale solutionne le problème.
    • Non consolidation de la fracture : elle est nommée « pseudarthrose ». La durée habituelle de la consolidation se situe entre 6 et 12 semaines. Passés 3 mois, on évoque un « retard de consolidation ». Le diagnostic de pseudarthrose est posé sur une absence de consolidation après 6 mois d’évolution. En l’absence d’une cause identifiable et traitable (tabagisme, infection, instabilité du montage) une greffe osseuse chirurgicale est le traitement.
    • Gêne par le matériel (plaque vissée) : ce n’est pas réellement une complication mais un fait habituel. Le cubitus est un os superficiel qui peut être aisément palpable sur le bord interne de l’avant-bras. En dépit d’un positionnement sous musculaire, le rebord de la plaque peut demeurer sensible au contact (accoudoir de chaise, table lors de l’écriture). Le traitement consiste en l’ablation du matériel une fois la consolidation obtenue. Cette ablation n’est ni systématique, ni obligatoire.
  • « WAFER procedure » : résection incomplète, corps étrangers résiduels.

 

Lésions ligamentaires intra-carpiennes

L’utilisation de l’arthroscopie a permis de mieux comprendre les lésions ligamentaires du poignet et en particulier les lésions des ligaments reliant les os du carpe entre eux (ligaments dit « intrinsèques »). Elle permet d’effectuer un diagnostic précis mais le traitement n’en reste pas moins difficile.
Le terme « entorse » n’est pas adapté au poignet. En effet, d’une part il existe un nombre considérable de ligaments au poignet et donc de lésions potentielles d’autre part, le terme « entorse » possède une connotation de bénignité dans le discours commun alors que les lésions ligamentaires au poignet sont potentiellement très graves.

La principale lésion, et la plus sévère, est celle du ligament scapho-lunaire. C’est le ligament qui relie et assure la stabilité de l’articulation entre l’os scaphoïde et semi-lunaire. Il est constitué de 3 faisceaux (antérieur ou ventral, moyen ou intermédiaire, postérieur ou dorsal). Le faisceau dorsal est le plus important mécaniquement et le seul réparé. En raison des forces exercées, la cicatrisation de ce ligament est très précaire. L’absence de cicatrisation d’une lésion (surtout du faisceau postérieur) résulte en une instabilité, c’est à dire une indépendance plus ou moins totale des deux os. Avec le temps et selon l’importance de la lésion, l’espace entre les deux os s’agrandit (« diastasis »). Leurs mouvements ne sont plus coordonnés entrainant alors des mécanismes de cisaillements et ressauts articulaires responsables d’usure très prématurée du cartilage (arthrose liée à une disjonction scapho-lunaire nommée par les anglo-saxons SLAC Wrist pour Scapho-Lunate Advenced Collapse Wrist). Le pronostic est sombre.

Figure 10 : Image arthroscanner d'une rupture récente du ligament scapho-lunaire.
Figure 11 : Exemple d'embrochage scapho-lunaire (image radioscopique per-opératoire)

 

Symptômes

Le traumatisme responsable de la lésion est généralement retrouvé à l’interrogatoire. Il est assez violent associant volontiers compression et torsion sur la main et le poignet. La douleur est immédiate associée à des difficultés à l’utilisation de la main et du poignet. Elle se situe généralement au dos du poignet au niveau de la petite dépression palpée à la jonction entre le radius et le carpe. Un ressaut peut être perceptible lors des mouvements du poignet, ressenti par le patient ou l’examinateur (signe de Watson) voire même audible. Il traduit l’indépendance des deux os avec un scaphoïde qui bascule violemment.

Diagnostic

Il est souvent malheureusement tardif car les radiographies initiales sont le plus souvent normales. A un stade avancé l’espace entre le scaphoïde et le semi-lunaire peut être retrouvé anormalement grand avec un scaphoïde visualisé couché (vue en enfilade avec un aspect d’anneau). Ces caractéristiques peuvent être sensibilisées par des clichés dynamiques où le poignet est incliné latéralement le poing fermé.
L’échographie peut noter quelques signes mais ne présente pas d’intérêt en pratique.
Les lésions peuvent être dépistées en IRM mais cet examen n’est pas celui le plus approprié.
L’arthroscanner est l’examen de référence. Le produit de contraste injecté moule les cavités articulaires qui sont normalement étanchéifiées par les ligaments. Une fuite de contraste signe la lésion. Cet examen permet également de visualiser la longueur des moignons ligamentaires restant et donc les chances de succès d’une suture directe.

Traitement

Si le diagnostic est précoce l’espace entre scaphoïde et semi-lunaire peut être réduit et les moignons ligamentaires sont encore suturables. La cicatrisation peut alors être obtenue en réalisant la fixation des deux os sous arthroscopie (et contrôle radiologique) à l’aide de broches mis en place à travers la peau et en suturant (suture-fixation capsulaire en pratique selon la technique de Mathoulin) le ligament.

En cas d’espace interosseux non réductible et/ou de moignons ligamentaires rétractés la chirurgie est réalisée à ciel ouvert et les techniques sont discutées entre suture directe / patch ligamentaire de renfort (rétinaculum) / ligamentoplastie utilisant des tendons.

En cas d’arthrose débutante associée, les traitements seront plutôt palliatifs et les techniques discutées selon le niveau d’arthrose et les demandes du patient après information sur les avantages et les inconvénients des différentes solutions proposées (résection de première rangée, arthrodèse partielle ou totale etc…).

Suites post-opératoires

Une immobilisation du poignet est mise en place durant le maintien des broches (entre 6 et 8 semaines)
La mobilisation des doigts est immédiate mais le poignet ne sera rééduqué qu’après l’ablation des broches.
Elle se poursuit pour au moins 3 mois.
Le résultat est difficilement prédictible. Une prise en charge précoce avec suture directe est de meilleur pronostic.

Complications potentielles spécifiques

L’échec est la principale complication. Le ligament étant fragile et les moignons se rétractant rapidement, la cicatrisation est délicate. Une reprise à ciel ouvert peut être proposée rapidement en cas d’échec du traitement arthroscopique.

 

Traitement des fractures articulaires assisté par arthroscopie

L’arthroscopie permettant de visualiser l’articulation de l’intérieur, elle est utilisée pour améliorer le réduction et la fixation (ostéosynthèse) des fragments articulaires des fractures. Les deux principales localisations sont la fracture du radius distal (fracture du poignet) et la fracture du scaphoïde.
Dans le cadre des fractures du radius, l’arthroscopie ne permet pas de se passer d’une incision conventionnelle pour la mise en place de la plaque (ou de broches) mais permet par contre d’éviter d’ouvrir l’articulation (arthrotomie) pouvant être source de cicatrisation capsulaire fibreuse et donc de raideur articulaire. Les fragments articulaires enfoncés ou décalés peuvent être remis à niveau à l’aide de broches temporaires. Leur position est contrôlée par la caméra intra-articulaire qui magnifie les volumes et donc améliore la précision. De plus, l’instillation de sérum physiologique permet de laver l’articulation de l’épanchement de sang intra-articulaire (hémarthrose). Elle permet également de dépister des lésions ligamentaires associées.
Dans le cadre des fractures du scaphoïde, l’arthroscopique est en règle générale utilisée pour des fractures à déplacement modéré. Plus que de contrôler la réduction des fragments, elle permet de vérifier l’absence de débord intra-articulaire des vis utilisées et l’absence de lésion ligamentaire associée.

Figures 12, 13 et 14 : Traitemement arthroscopique d'une fracture du scaphoïde. Contrôle à la fois arthroscopique et radioscopique

 

Figure 15 : fracture articulaire du radius. Images scanner et correspondances arthroscopiques.

Traitement des kystes arthro-synoviaux du poignet

Les kystes arthro-synoviaux du poignet sont des tuméfactions kystiques bénignes développées aux dépens des structures capsulo-ligamentaires du poignet. Ce sont de véritables « hernies » remplies de liquide synovial gélatineux dues à une dégénérescence des tissus. Les causes ne sont pas totalement élucidées (traumatismes aigus ou micro-traumatismes, anomalies du collagène etc..). Ils peuvent apparaître et disparaître spontanément. Ils ne sont généralement pas douloureux mais peuvent entraîner une gêne mécanique par hyperpression, irritation des tendons adjacents (ténosynovite) ou une gêne esthétique en cas de volume important. Les localisations préférentielles au poignet sont la face dorsale et la gouttière du pouls à la face palmaire.
Le traitement chirurgical est longuement discuté en raison de la bénignité de la lésion et de sa potentielle disparition spontanée. Des ponctions infiltrations peuvent être proposées mais le caractère gélatineux du liquide et la présence de plusieurs kystes polylobés peuvent conduire à un échec ou des récidives précoces. Le dérivé cortisoné injecté pour « assécher » le kyste peut être également responsable de dépigmentation. Les infiltrations seront surtout indiquées pour des localisations profondes, très proche de l’articulation. La chirurgie pourra être proposée à ciel ouvert ou sous arthroscopie, discutée avec le patient selon les avantages et les bénéfices des deux méthodes. L’arthroscopie sera volontiers indiquée dans le cadre de kystes profonds très proches de l’articulation alors que la chirurgie à ciel ouvert plus indiquée pour les kystes plus superficiels et proche des tendons d’autant qu’ils entrainent une inflammation de ceux-ci. L’arthroscopique possède en effet des risques non négligeables de lésions tendineuses dans cette indication.

COMPRESSION DU NERF ULNAIRE (NERF CUBITAL)

Introduction

Le nerf ulnaire (anciennement nommé nerf cubital) est à la fois un nerf sensitif (donne la sensibilité) et moteur (commande des muscles). Il est responsable de la sensibilité du bord interne de l’avant bras et de la main jusqu’à l’auriculaire et la moitié interne de l’annulaire.
Il chemine à la face interne du bras puis est facilement palpable dans une petite gouttière osseuse face interne et postérieure du coude (là où il est particulièrement vulnérable au choc et qui donne les fourmillements caractéristiques dans la main lors des traumatismes du coude). Il poursuit son trajet face interne et antérieure de l’avant-bras et du poignet.
Deux sites de compression (ou de lésion) du nerf sont particulièrement fréquents : le coude largement devant le poignet.

Au niveau du coude : 

C’est le site le plus fréquent de lésion du nerf ulnaire au coude. A ce niveau, il peut être comprimé à plusieurs niveaux par des arcades fibreuses, ostéo-fibreuses ou aponévrotiques (enveloppes musculaires).
Inversement, le nerf peut être instable en flexion – extension du coude et rouler sur le relief osseux et s’irriter à chaque passage.
Les gestes ou chocs répétitifs sont des facteurs favorisants.

Figure 1 : trajet du nerf ulnaire au coude et sites potentiels de compression
Figure 2 : instabilité du nerf ulnaire au coude en flexion. Image peropératoire

 

Au niveau du poignet : 

Le nerf chemine au rebord interne du poignet dans un espace appelé « canal » ou « loge » de Guyon. La compression du nerf est quasiment exclusivement réalisée par un élément anormalement présent (kyste articulaire le plus fréquemment, tumeur, malformation vasculaire, autres..).

Figure 3 : trajet du nerf ulnaire à la main et au poignet. Site fréquent de compression.

 

Signes cliniques - Symptômes

Les signes principaux sont les fourmillements plus ou moins douloureux (paresthésies) et/ou le manque de sensibilité (hypoesthésies) dans le territoire sensitif correspondant, à savoir le bord interne de la main jusqu’à l’annulaire et la moitié de l’annulaire (compression au poignet) et le bord interne de l’avant-bras (compression au coude).

Figure 4 : territoire sensitif du nerf ulnaire au poignet et à la main à la face dorsale

 

En cas de compression sévère ou évoluée (notamment au poignet), des signes moteurs peuvent apparaître, axés à la main : difficultés à écarter-rapprocher les doigts, à fermer les articulations entre main et doigts (métacarpo-phangiennes), à pincer des objets (clefs, feuilles) entre pouce et index.
En cas d’instabilité du nerf au niveau du coude, les mouvements du nerf peuvent être perceptibles et reliés à des décharges électriques.

Figure 5 : griffe cubitale gauche (hyperextension des articulations métacarpo-phalangiennes)
Figure 6 : atrophie hypothénarienne

 

Figure 7 : signe de Froment. Impossiblité de réaliser la pince pouce index dite "clef"
Figure 8 : signe de Wartenberg. Paralysie de l'adduction de l'auriculaire.

 

Examens complémentaires

Electromyogramme (E.M.G.)

C’est un examen essentiel pour la confirmation du diagnostic. Il permet également d’évaluer la sévérité de la lésion du nerf et d’établir également un pronostic en cas d’atteinte sévère. Une atteinte axonale signe en effet des lésions sévères susceptibles de laisser des séquelles mais en cas de traitement adéquat.

Echographie

Elle permet de visualiser des signes de compression directe par un élément (au poignet) ou des signes indirects de souffrance du nerf (aspect en sablier, inflammation, défaut de vascularisation, etc..). Elle permet de confirmer une instabilité par des manoeuvres de flexion – extension dynamiques.

Imagerie par résonance magnétique (I.R.M.)

Elle n’est pas réalisée en pratique courante. Elle est intéressante en cas de discordance entre l’examen clinique et les différents examens réalisés ou pour caractériser avec plus de précision un élément compressif (tumeur, kyste).

 

Traitements

Traitement médical

Une attelle de repos en semi-flexion (notamment la nuit) peut améliorer les symptômes positionnels. Des anti-inflammatoires et des médicaments à visée anti-neuropathique peuvent aider. Les infiltrations ne sont pas recommandées car le nerf chemine seul dans sa gouttière et risque d’être lésé en cas d’infiltration. En cas de rare indication (discordance clinique/électrique), celle ci doit être réalisée sous contrôle échographique.

Traitement chirurgical

En cas d’atteinte avérée, le traitement chirurgical peut être indiqué. Il a pour but de stopper l’aggravation nerveuse en premier lieu. En effet, au niveau du coude la distance entre les signes et le lieu de compression explique la lente récupération voire la récupération partielle des lésions neurologiques (séquelles nerveuses quand atteinte axonale).

Au niveau du coude :

Il s’agit de la libération neurologique (neurolyse) en cas de compression. Une incision de 3 à 4 cm est réalisée à la face interne du coude, juste en arrière du relief osseux. Le nerf est repéré après dissection minutieuse. Les différentes arcades fibreuses compressives sont sectionnées. Le nerf qui présentait une morphologie en « sablier », souvent plus pâle que la normale, est alors décomprimé et retrouve une coloration rosée et un calibre plus constant. Dans certains cas, la libération entraine une certaine instabilité du nerf en flexion-extension. Le nerf est alors transposé en avant du relief osseux interne du coude (épicondyle). Un système anti-retour est confectionné à l’aide d’une bandelette d’aponévrose musculaire afin d’éviter les phénomènes d’essuie-glace. Cette transposition est également la technique utilisée en cas d’instabilité primaire. La cicatrice cutanée est généralement un peu plus longue (5 cm) ;
Certaines équipes réalisent des coupes osseuses du relief interne du coude (épicondylectomie). Cette intervention est plutôt lourde et douloureuse. Nous ne la réalisons pas en pratique courante.

Figure 9 : Transposition du nerf ulnaire au coude (droit). Image peropératoire.

Au niveau du poignet :

La compression est le plus souvent due à un élément externe (tumeur, kyste…). Le traitement consiste en l’exérèse de cet élément avec envoi pour analyse anatomo-pathologique. L’absence d’autre compression par une libération du nerf est ensuite réalisée. La taille de la cicatrice dépend de la nature, de la localisation et de la taille de l’élément compressif.

Complications chirurgicales potentielles

En dehors des complications spécifiques aux différents types d’anesthésies les principales complications de la chirurgie du canal carpien sont :

  • Infections : elles sont rares et superficielles. En effet, elles dépendent de la taille de la cicatrice et de la durée de l’intervention qui ici sont réduites. Aucun implant n’est posé et le membre supérieur est bien vascularisé ce qui implique une bonne réponse immunitaire. Le risque est majoré en cas de diabète ou de baisse du système immunitaire (maladie, corticoïdes, traitements immunosuppresseurs…). Elles guérissent généralement rapidement avec des soins locaux éventuellement complétés d’antibiotiques.
  • Fibrose péri-nerveuse : le nerf libéré peut être prisonnier des tissus environnants cicatriciels. La cicatrice fibreuse peut englober le nerf et le comprimer entrainant des douleurs similaires à celles présentées en préopératoire. Cette complication peut nécessiter une reprise chirurgicale avec interposition de tissus entre ligament et nerf (muscle, graisse). Les résultats sont à ce moment là moins bons.
  • Algodystrophie : appelé également algo-neuro-dystrophie ou syndrome douloureux régional complexe de type 1. Elle n’est pas spécifique de la chirurgie de libération du nerf ulnaire mais se rencontre après tout traumatisme ou chirurgie des extrémités (main, poignet, pied, cheville). Il s’agit de manifestations complexes associant œdème, trouble de la coloration cutanée, trouble de la température cutanée, raideurs, douleurs diffuses. Elles peuvent toucher des doigts jusqu’à l’épaule (syndrome épaule-main). Les mécanismes sont encore mal connus. Il semblerait que l’exclusion du membre par différents facteurs (stress, douleurs, appréhension…) entrainerait une véritable « amputation virtuelle » de la main accompagnée ainsi des fameuses « douleurs fantômes ». L’utilisation immédiate du membre supérieur dans le respect de la non douleur est le traitement préventif le plus efficace. Un traitement préventif par vitamine C avant et surtout après la chirurgie diviserait également par 5 le risque d’apparition de cette complication (mécanisme d’action inconnu). Avec un taux allant de 0,5 à 5 % selon les différents auteurs c’est la complication la plus fréquente mais c’est aussi la plus facile à prévenir. En cas de survenue, la récupération est rallongée et les traitements associent rééducation douce (bains écossais, physiothérapie, ergothérapie), les antalgiques et anti-inflammatoires voire des traitements plus complexes proposés dans les centres antidouleurs.
Figure 10 : Exemple caractéristique d'une algodystrophie de la main droite gauche
  • Lésion iatrogène du nerf ulnaire: le nerf peut être le siège d’une petite lésion par le bistouri ou les ciseaux lors de l’intervention. Ceci est extrêmement rare. Généralement en cas de lésion, il s’agit plutôt d’une compression temporaire par les instruments utilisés pour le libérer (ciseaux) plutôt qu’une section partielle.
  • Instabilité secondaire du nerf ulnaire au coude après libération simple : après simple neurolyse le nerf initialement comprimé peut devenir instable. Ceci est normalement vérifié pendant l’opération et peut nécessité un geste de transposition complémentaire. Dans de rare cas, la stabilité est estimée excellente en peropératoire et plusieurs mois après la chirurgie, le nerf peut devenir instable. En cas de gêne persistante une reprise pour transposition antérieure peut se discuter.
  • Hématomes, troubles cicatriciels, autres : ces complications ne sont pas spécifiques à cette chirurgie mais communes à toutes les chirurgies. Il en va de même pour d’autres plus rares encore (allergie à un produit, etc…).

 

Suites et résultas

Aucune immobilisation post opératoire n’est préconisée. Une simple écharpe peut être éventuellement proposée les quelques jours postopératoires à titre antalgique. L’utilisation de la main et du membre supérieur opérés est vivement encouragée. Elle permet une rééducation fonctionnelle par le patient lui-même. Elle est essentielle pour garder un schéma corporel symétrique. Elle est dictée par le respect de la non-douleur. La force est proscrite généralement 1 mois (dépend de la douleur surtout). Des antidouleurs, des anti-inflammatoires et de la vitamine C (prévention de l’algodystrophie, cf « complications ») sont prescrits. L’application de glace sur la zone opérée permet de limiter les hématomes et les oedèmes et constitue un véritable anti-inflammatoire naturelle. Au repos, la main est positionnée un peu plus haute que le coude afin d’éviter l’œdème des doigts.


Les douleurs neurologiques spécifiques diminuent progressivement. En cas de signes déficitaires préopératoires (« séquelles » liées à des atteintes axonales) comme le manque de sensibilité ou des déficits musculaires, ceux-ci ne s’amélioreront que lentement voire partiellement (le but premier de la chirurgie étant de stopper l’aggravation). Par contre des douleurs mécaniques post-opératoires sont habituelles et disparaissent progressivement le temps de la cicatrisation des différents tissus. Elles se situent sur la face interne du coude (ou du poignet). 1 à 3 mois sont nécessaires pour leur disparition totale (plus long pour les techniques ouvertes). En cas de transposition, des douleurs musculaires le long de l’avant-bras sont présentes temporairement et sont liées au système anti-retour réalisé. Des troubles sensitifs temporaires (plusieurs mois) peuvent être présents à la face postérieure du coude (moins de sensibilité). Ils sont plus fréquents lors des transpositions.
Les pansements sont changés 2 à 3 fois par semaines. Si les points sont non résorbables (patients diabétiques ou intolérants aux fils résorbables), ceux-ci sont ôtés entre le 10e et le 15e jour post opératoire. Si les fils sont résorbables, des bandelettes stériles protègent les sutures (stéri-strips) et sont ôtées au bout d’une semaine. La durée des soins locaux est de 10 à 15 jours. Des pansements résistants à l’eau et permettant de se doucher sont généralement prescrits.


La conduite automobile n’est pas contre-indiquée. Elle est modulée selon les douleurs mécaniques. Elle est plus difficile quand le membre opéré est le droit (passage de vitesse, notamment la marche arrière, frein à main).
La durée de l’arrêt de travail varie selon la profession entre 0 et 45 jours (travail physique lourd).
Les résultats à long terme dépendent de la sévérité de l’atteinte en préopératoire. Ils sont excellents avec disparition totale de la symptomatologie pour les compressions au poignet par un élément externe si pris en charge précocement. En cas de séquelle neurologique préopératoire (lésion axonale), comme une perte de force liée à une atrophie musculaire, une perte de sensibilité, les résultats sont plus aléatoires, d’obtention plus longue et partielle.

KYSTES ARTHRO-SYNOVIAUX DU POIGNET

Les kystes arthro-synoviaux du poignet sont des tuméfactions kystiques bénignes développées aux dépens des structures capsulo-ligamentaires du poignet. Ce sont de véritables « hernies » remplies de liquide synovial gélatineux dues à une dégénérescence des tissus. Les causes ne sont pas totalement élucidées (traumatismes aigus ou micro-traumatismes, anomalies du collagène etc..). Ils peuvent apparaître et disparaître spontanément. Ils ne sont généralement pas douloureux mais peuvent entraîner une gêne mécanique par hyperpression, irritation des tendons adjacents (ténosynovite) ou une gêne esthétique en cas de volume important. Les localisations préférentielles au poignet sont la face dorsale et la gouttière du pouls à la face palmaire.

Le traitement chirurgical est longuement discuté en raison de la bénignité de la lésion et de sa potentielle disparition spontanée. Des ponctions infiltrations peuvent être proposées mais le caractère gélatineux du liquide et la présence de plusieurs kystes polylobés peuvent conduire à un échec ou des récidives précoces. Le dérivé cortisoné injecté pour « assécher » le kyste peut être également responsable de dépigmentation. Les infiltrations seront surtout indiquées pour des localisations profondes, très proche de l’articulation. La chirurgie pourra être proposée à ciel ouvert ou sous arthroscopie, discutée avec le patient selon les avantages et les bénéfices des deux méthodes. L’arthroscopie sera volontiers indiquée dans le cadre de kystes profonds très proches de l’articulation alors que la chirurgie à ciel ouvert plus indiquée pour les kystes plus superficiels et proche des tendons d’autant qu’ils entraînent une inflammation de ceux-ci. L’arthroscopique possède en effet des risques non négligeables de lésions tendineuses dans cette indication.

LÉSIONS LIGAMENTAIRES INTRA-CARPIENNES

Les entorses (déchirures des ligaments) du carpe sont des lésions difficiles à diagnostiquer et à traiter.

On retrouve 92% de lésions ligamentaires chez les patients présentant des douleurs chroniques au poignet avec des radiographies initialement normales.

Ces lésions sont représentées majoritairement par (classée par gravité croissante) :
    - Lésion du ligament scapho-lunaire (entre semi-lunaire et scaphoïde)
    - Lésion du ligament luno-triquétral (entre semi-lunaire et triquétrum autre nom pour l'os pyramidal)
    - Lésion du ligament triangulaire du carpe que l'on nomme par acronyme anglais T.F.C.C. (Triangular Fibro-carilagenous Complex)

 

Ligament triangulaire : TFCC (Triangular Fibro-carilagenous Complex)

La lésion du TFCC est douloureuse mais n'entraîne jamais d'arthrose. C'est l'équivalent d'un ménisque (comme on peut le retrouvé dans le genou) qui amortit les chocs et stabilise le poignet en pronosupination (mouvement de marionnettes). Les lésions peuvent se traiter par suture si la déchirure est périphérique et récente (type 1B de la classifications de Palmer) ou simple "nettoyage" si la lésion est ancienne et mal circonscrite (plusieurs déchirures mal délimitées comme des vieux jeans usés). Le traitement se fait par arthroscopie (camera) avec 80% de résultats satisfaisants (dépend du type de lésion et du temps d'évolution). Après un nettoyage le patient porte une petite attelle à scratch pendant 3 à 4 semaines. Après une suture (généralement 3 points) l’immobilisation est beaucoup plus longue et moins confortable car le patient porte un plâtre ou résine prenant le poignet et le coude à 90° pendant 1 mois. Le membre supérieur est donc enraidi et il faut compter au moins 4 mois pour commencer à voir les résultats (temps de cicatrisation du TFCC).

 

Ligament luno-triquétral

La lésion du ligament luno-triquétal (ligament LT en initiales) est discutable. En effet, il existe des attaches communes avec le TFCC si bien que les 2 sont souvent associés et l'on traite uniquement le TFCC. En effet, le ligament LT ne se suture pas. Il entraine que rarement de l'arthrose, uniquement quand l'ensemble des 3 faisceaux  (antérieur, moyen et postérieur) est touché (très rare). Dans ces cas la lésion entraine la dissociation des 2 os qui normalement sont maintenus collés. Le traitement consiste alors à "coller" ces 2 os en les faisant fusionner (=arthrodèse). De 2 os, on en créer 1 grand ce qui diminue les douleurs mais diminue les mobilités. Cette intervention est peu satisfaisante et indiquée en cas de douleurs importantes. Le "shrinckage" c'est à dire "brûler" le ligament pour le faire raccourcir est décrit mais les résultats sont aléatoires tout comme les tentatives de reconstruction (ligamentoplasties).

 

Ligament scapho-lunaire

La lésion du ligament scapho-lunaire (ligament SL) est la plus grave. En effet une lésion de la portion antérieure ou moyenne entraine que rarement des signes mais une lésion de la portion postérieure (la plus importante) peut entrainer une dissociation de ces 2 os. Les 2 os s'écartent (ce que l'on nomme "diastasis") et deviennent complètement indépendants. Une arthrose (dégradation du cartilage) s'installe rapidement (en 1 à 10 ans). Le scaphoïde bascule vers l'avant alors que le semi-lunaire bascule vers l'arrière. On appelle cette modification un D.I.S.I (acronyme anglais pour Dorsal Intercalated Segment Instability c'est à dire instabilité dorsal du segment intercalé ou intermédiaire). 
Le traitement de cette lésion est extrêmement difficile. En effet, à la phase aigüe le ligament peut se suturer directement en ouvrant (cicatrice dorsale) ou par arthroscopie (petites cicatrices). Même à cet instant les chances de réussite sont faible (50%) et le poignet garde une raideur séquellaire (mais le risque d'arthrose est moins important).
Cette lésion passe souvent inaperçue si bien que les patients sont vus à un stade plus avancé quand les 2 os sont dissociés (diastasis). Le traitement consiste alors, si l'arthrose n'est pas encore présente, en une "ligamentoplastie" c'est à dire une greffe de ligament. A l'image des reconstructions du ligament croisé au genou, un autre tendon au poignet est utilisé comme greffon et remplace le ligament qui avec le temps s'est rétracté. Les résultats sont là encore inconstants, entrainant un enraidissement du poignet.
Enfin, si la lésion est prise en charge encore plus tardivement au stade d'arthrose, la réparation du ligament ne sert plus à rien et les traitements consistent à faire diminuer la douleur liée à l'arthrose. Les traitements sont variés et non idéaux. Chacun d'eux possède leurs avantages et inconvénients. Les os du carpe pourront être bloqués (fusionnés = arthrodèse) pour limiter les frottements ou certains enlevés (résection de 1ere rangée du carpe). Les "prothèses", c'est à dire des implants artificiels, ont été développées. Les résultats semblent être prometteurs mais leur indication doit être longuement discutée.

 

Examens complémentaires

Dans les lésions ligamentaires les examens qui peuvent être réalisés sont :

Radiographies

Normales à la phase aigüe, écartements des os (diastasis) et bascule du semi-lunaire à un stade évolué.

Echographie

Souvent normale

IRM

Souvent difficile d’interprétatation (mauvais examen si réaliser en « débrouillage » sans préciser ce que l’on recherche, permet d’éliminer autre diagnostic, les ligaments sont assez mal visualisés)

Arthroscanner

Il consiste en un scanner avec une injection de produit dans l'articulation. C’est le meilleur examen mais il est difficile de réalisation. Il permet de très bien visualiser les ligaments et l'arthrose débutante (le cartilage).

Scintigraphie osseuse

Permet d'éliminer d'autres pathologies et de relier la douleur à la lésion dans les cas atypiques.

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Lyon ortho clinic agréé par l'Agence Régionale de la Santé comme centre de formation des Internes en Chirurgie Orthopédique

La clinique et le centre Lyon Ortho Clinic ont été agréés le 02 juillet par l’Agence Régionale de la Santé (ARS) pour recevoir des internes en chirurgie orthopédique. Le groupe recoit depuis plusieurs années des étudiants ou chirurgiens étrangers venus parfaire leur formation, ainsi que les Travelling Fellow de la SFA et de l'ESSKA. Désormais, il pourra accueillir des internes de chirurgie dans le cadre de leur cursus universitaire.
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