Chirurgie orthopédique et traumatologique du membre inférieur. Spécialiste du pied et de la cheville. Membre titulaire de l'Association Française de Chirurgie du pied. (A.F.C.P.)
Horaires de consultation : les mardis de 9h à 17h et les mercredis matins de 9h à 13h.
Secrétariat du Dr. GRASSET : 04.72.20.00.44
L'INSTABILITÉ CHRONIQUE
LATÉRALE DE LA CHEVILLE
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L’instabilité est un symptôme et correspond littéralement à un manque de stabilité de la cheville ; celle-ci étant facilement sujette à des accidents, des torsions, des entorses à répétition. Le patient ressent une insécurité de sa cheville pendant les activités sportives ou lors des activités quotidiennes ; une peur de trébucher à la descente d’un trottoir, une appréhension lors de la marche sur terrain instable avec des cailloux par exemple.
Ce manque de stabilité est le plus souvent secondaire à des lésions des ligaments stabilisants les différentes structures osseuses de la cheville (calcanéum, talus, tibia). Les os étant mal soutenus bio-mécaniquement, leurs mouvements se fera de façon anormale, et donnera lieu à des torsions inappropriées, générant de nouvelles entorses. Ces lésions ligamentaires surviennent généralement après un gros épisode d’entorse non ou insuffisamment traité ; ou après de multiples petits épisodes. Les ligaments sont alors rompus ou distendus ; ils ne sont plus efficaces, plus fonctionnels.
D’autres pathologies peuvent générer une instabilité :
-toute raideur de cheville avec un manque d’amplitude articulaire
-un problème osseux avec un défaut d’axe de l’arrière pied
-un problème neuro-musculaire, un problème d’équilibre
Lorsque l’instabilité (le symptôme) est de plus en plus invalidante et qu’elle est corrélée à une laxité objective (mise en évidence de lésions ligamentaires). La cheville étant trop laxe, il faudra réparer et reconstruire les ligaments. Ces lésions ligamentaires peuvent être mise en évidence par l’examen clinique et/ou les examens complémentaires tels que les radiographies dynamiques, l’échographie, l’IRM ou le scanner.
Aucun moyen ne pourra réparer les lésions ligamentaires.
En revanche vous pouvez éviter de faire de nouvelles entorses en rééduquant votre cheville, en renforçant les muscles autour de celle-ci qui la stabilisent. C’est une véritable reprogrammation neuro-musculaire.
Il faut également faire réaliser des semelles et en évaluer leur bénéfice, pour pallier un problème d’appui, un défaut axial statique ou dynamique, permettant d’éviter les récidives.
Sans chirurgie, le risque est de surcharger les tendons fibulaires. Peuvent alors apparaitre des fissures tendineuses, voire de véritables ruptures.
L’autre risque majeur est l’arthrose de cheville. L’articulation ne fonctionnant pas normalement, elle risque de s’user plus rapidement.
Le traitement chirurgical est réalisé par voie mini-invasive par une incision cutanée latérale de 5 à 7 cm, généralement en ambulatoire.
Il s’agit de retendre les ligaments restants, de les réparer. On y associe une ligamentoplastie au rétinaculum des extenseurs (frondiforme). On va donc transposer un ligament sain à la place de celui qui est lésé. La technique au frondiforme évite de prélever le court fibulaire, stabilisateur fondamental de la cheville. Le greffon étant inséré sur le calcanéum, il ponte l’articulation sous-talienne et participe à sa stabilisation.
Il faut se reposer, mettre le pied en l’air le plus souvent possible lors des positions assises ou couchées pour éviter les œdèmes. Une botte d’immobilisation est mise en place pour une durée de 6 semaines. Les 3 premières semaines l’appui est strictement interdit.
La rééducation sera débutée à l’ablation de la botte. La conduite automobile sera reprise au bout de 2 mois. L’arrêt de travail est de 2-3 mois. La reprise sportive s’envisage progressivement au bout du 3è mois.
La consultation de contrôle a lieu à la 6è semaine, au troisième et au douzième mois post-opératoire, pour le suivi cicatriciel, la reprise sportive et l’évaluation fonctionnelle.
LA FRACTURE DE LA CHEVILLE
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Tous les éléments osseux de la cheville peuvent se briser : la malléole latérale, la malléole médiale, la malléole postérieure (marge postéro-latérale du tibia), le tubercule antérieur tibial (de Chaput ou Tillaux) et le pilon tibial (extrémité inférieure articulaire du tibia).
Tout type de traumatisme, direct, indirect, par un choc, une torsion peut entrainer une fracture.
Plus l’os est fragile, plus il sera à risque de se fracturer, comme chez les patients ostéoporotiques.
Il faut se faire opérer, sans trop attendre, hormis s’il y a une souffrance cutanée ne permettant pas d’opérer sans risquer un trouble de cicatrisation. Après une délai de 15 jours la chirurgie commence à être plus difficile. Il faut avoir fait auparavant une radiographie pour le bilan d’imagerie minimum, qui doit être complété le plus souvent par un scanner pour les fractures articulaires ou pour déceler des déplacement occultes.
Toute fracture déplacée d’indication opératoire doit être réduite chirurgicalement. Le risque en cas de non intervention est la non consolidation ou la consolidation en position vicieuse entrainant des troubles de la biomécanique, du bon fonctionnement du membre. Dans ce cas le risque pour le cartilage et la stabilité de la cheville est majeur, avec une dégradation rapide de la fonction.
Si la fracture n’est pas déplacée, une décharge simple (période sans appui), avec une immobilisation courte et une rééducation précoce peuvent être envisagées.
Le traitement chirurgical est réalisé en ambulatoire ou en hospitalisation selon le traumatisme.
Il s’agit de réduire de façon anatomique les fractures, de remettre les fragments fracturés au plus près de leur position d’avant la fracture.
L’équipe chirurgicale dispose donc de moyen de fixation comme des plaques vissées.
Le but de l’intervention est de remettre en bonne position ; ensuite c’est la nature qui fait son travaille de consolidation. Pour l’aider, le patient ne doit pas poser le pied à terre pour éviter de faire bouger le montage chirurgical ; de même toute consommation tabagique doit être arrêtée pour au moins 4 semaines.
Il faut se reposer, mettre le pied en l’air le plus souvent possible lors des positions assises ou couchées pour éviter les œdèmes. Une botte d’immobilisation est mise en place pour une durée de 2 à 8 semaines. L’appui est strictement interdit de 2 à 12 semaines.
La rééducation sera débutée dès que possible pour le drainage lymphatique, pour éviter les raideurs articulaires et pour le remodelage du cartilage. La conduite automobile sera reprise au bout de 2 mois. L’arrêt de travail est de 2 à 6 mois. La reprise sportive s’envisage progressivement au bout du 3è mois.
La consultation de contrôle a lieu à la 6ème semaine, au troisième et au douzième mois post-opératoire, pour le suivi cicatriciel, radiologique et l’évaluation fonctionnelle.
LE SYNDROME DU CARREFOUR POSTÉRIEUR DE LA CHEVILLE
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C’est un ensemble de pathologies mécaniques donnant lieu à des douleurs en arrière de la cheville, généralement lors de la flexion plantaire forcée. C’est un véritable « effet tenaille » entre le bord postérieur du tibia, le talus (astragale) et le calcanéum. Le cas typique est celui du footballeur ayant des douleurs systématiquement lors des frappes, alors que la cheville est peu douloureuse le reste du temps. La pathologie est également fréquente chez les danseuses pratiquant les pointes.
Deux tableaux se distinguent : le conflit tissulaire et le conflit osseux.
Dans le premier, les douleurs sont dues aux conséquences de traumatismes répétés de la cheville ayant donné lieu à une inflammation, une prolifération tissulaire, une fibrose douloureuse. Il y a alors une hypertrophie du ligament inter-malléolaire responsable d’un conflit, une bride douloureuse lors des mouvements. Il peut s’y associer une tendinite du long fléchisseur de l’hallux (inflammation du tendon du gros orteil) qu’il faut systématiquement rechercher. Il faut également éliminer une instabilité chronique de la cheville qui peut, par translation antérieure chronique, générer des lésions de passages postérieures.
Le conflit osseux est du principalement à un processus talien postérieur trop long, ou une fracture mal consolidée de celui-ci (Shepherd en latéral et Cedell en médial), voir d’un défaut de fusion embryonnaire donnant lieu à un os trigone possiblement pathologique.
Ces deux tableaux peuvent s’associer.
Quand la douleur est trop handicapante ou empêche la pratique sportive.
Il faut auparavant avoir essayé toutes les thérapeutiques non chirurgicales.
Il faut également une confirmation radiographique et à l’IRM de la pathologie ; et éliminer le principal diagnostic différentiel de pathologie achilléenne.
Il faut essayer toutes les thérapeutiques conservatrices.
Il faut avant tout faire de la kinésithérapie en insistant sur les étirements des chaines musculaires postérieures.
Il faut faire réaliser des orthèses plantaires, des semelles, pour pallier un défaut d’axe, un trouble postural.
Il faut faire une infiltration sous échographie par des radiologues spécialisés. (intérêt diagnostic et thérapeutique)
Le traitement chirurgical est réalisé sous arthroscopie, en ambulatoire. On réalise deux mini-incisions en arrière de la cheville afin d’y introduire une petite caméra et des petits instruments chirurgicaux.
Il s’agit d’aller nettoyer le carrefour postérieur de la cheville, d’enlever les corps étrangers osseux, de libérer le long fléchisseur de l’hallux (FHL)
Il faut se reposer, mettre le pied en l’air le plus souvent possible lors des positions assises ou couchées pour éviter les œdèmes. L’appui est immédiatement autorisé. La rééducation est débutée vers le 15ème jour.
La conduite automobile sera reprise au bout de 1 mois. L’arrêt de travail est de 2 à 4 semaines selon l’activité. La reprise sportive s’envisage progressivement entre la 4ème et la 6ème semaine.
La consultation de contrôle a lieu à la 4ème semaine, au troisième et au douzième mois post-opératoire, pour le suivi cicatriciel, la reprise sportive et l’évaluation fonctionnelle.
LES TENDINOPATHIES DES FIBULAIRES
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L'Académie de la Cheville a interviewé le Dr Willy GRASSET sur la prise en charge des Tendinopathies des Fibulaires et les gestes chirurgicaux qui sont associés.
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